祁樂 指導 王鐵良 張春戩

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院·150036）

王鐵良教授從事腎病科教學、工作50余年，對于治療腎病綜合征尤有心得。筆者有幸拜于王鐵良教授門下，跟師學習中醫(yī)治療腎臟病的經(jīng)驗。初入師門，每聞患者輾轉(zhuǎn)求醫(yī)問藥之辛勞，又觀患者疾病之痛苦，再讀有關(guān)書籍之講解，深感此病之棘手。觀師之救人，舉重若輕，病者藥后驗如桴鼓。遂求教于師，師藝高德馨將五十多年經(jīng)驗所得傾囊相授。今將所得介紹如下，以饗同道。

王鐵良教授治療腎病綜合征的五聯(lián)療法：中藥，糖皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺，雷公藤多甙片，抗凝和抗血小板粘附治療。

1 中藥

中醫(yī)中藥是治療腎病綜合征的主力軍。辨證論治是中醫(yī)中藥的靈魂。老師將其分為如下幾個證型：

1.1 疾病初起，風水相搏

此時患者水腫明顯，誠如《靈樞·水脹》中云“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰脛瘇，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也?！崩蠋熞罁?jù)《靈樞·根結(jié)》“形氣不足，病氣有余，是邪勝也，急瀉之?！狈接弥袧M分消湯：黨參20g，茯苓20g，炒白術(shù)20g，甘草8g，枳殼20g，豬苓15g，厚樸20g，黃芩15g，干姜10g，姜黃15g，黃連15g，半夏15g，陳皮20g，澤瀉15g，焦榔片20g，大腹皮30g，冬瓜皮30g，砂仁20g，防風15g，黃芪30g，雞內(nèi)金15g。

1.2 脾腎兩虛，濕毒浸淫

此時患者水腫漸消，腰膝酸軟而四肢不溫，尿中蛋白多（+++）～（++），虛實夾雜，病情復雜。根據(jù)《素問·至真要大論》“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄爸T病水液，澄澈清冷，皆屬于寒” 《素問·水熱穴論》“腎者，至陰也，至陰者，盛水也，…故其本在腎”《靈樞·根結(jié)》“有余者瀉之，不足者補之，此之謂也。”等條文的論述，治療需補脾益腎，邪正兼顧，方用惠民合劑：黨參30g，黃芪30g，芡實20g，地骨皮20g，黃芩20g，車前子20g，麥冬20g，甘草7.5g，茯苓20g，柴胡30g，金銀花30g，連翹20g，板藍根30g，茅根30g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，魚腥草30g，僵蠶20g，雞內(nèi)金20g，石葦20g，公英30g，地丁30g。

1.3 中氣不足，脾虛濕盛

經(jīng)過上面兩個階段的治療，患者的病機由虛實夾雜轉(zhuǎn)向脾胃中陽不足，濕盛困脾。癥見面色無華，少氣懶言，四肢乏力，大便溏薄，脈虛弱。正如《脾胃論》云“形體勞倦則脾病”， 《醫(yī)方考》中“夫面色萎白，則望之而知其氣虛矣；言語輕微，則聞之而知其氣虛矣；四肢無力，則問之而知其氣虛矣；脈來虛弱，則切之而知其氣虛矣?！薄秲?nèi)經(jīng)·六元正紀大論》“濕盛則濡泄，甚則水閉胕腫?！钡葪l文的論述，此時當用東垣合劑：黨參30g，茯苓20g，炒白術(shù)20g，炒薏米30g，桔梗20g，炒山藥20g，蓮子肉20g，砂仁20g，扁豆20g，黃芪30g，黃連10g，半夏15g，陳皮20g，澤瀉15g，防風15g，柴胡15g，白芍20g，生姜10g，大棗4枚。

2 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征由來已久，但如何讓病人得益最多而受害最少卻是一門學問。老師用糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征分三步走：第一，初始劑量要足。這包括兩個方面，首先藥物的劑量要足，一般成人潑尼松1㎎/㎏。其次，用藥時間要夠，一般6～8周。第二，減量階段減藥要慢。每2周減潑尼松5㎎。第三，維持階段，時間要長。減至潑尼松10㎎時，維持吃16周。之后5㎎吃4周，接著隔日5㎎吃4周，之后療程已滿，停藥。對于青壯年激素每日頓服，年老體弱者則分2～3次服用。

3 環(huán)磷酰胺

環(huán)磷酰胺屬細胞周期非特異性藥, 有較強的免疫抑制作用, 主要通過抑制細胞增殖,非特異性殺傷抗原敏感性小淋巴細胞 , 限制其轉(zhuǎn)化為免疫母細胞而發(fā)揮作用, 作用緩慢而持久[1]。老師應(yīng)用環(huán)磷酰胺要求一定要吃夠劑量，一般8～10g。用夠量后如果病情需要可換用其他免疫抑制劑繼續(xù)服用。

4 雷公藤多甙片

老師喜用雷公藤多甙片，認為醫(yī)生在臨床上應(yīng)該大膽使用。雷公藤屬于衛(wèi)茅科植物，是細胞毒性藥物，具有可靠的免疫抑制作用。臨床上以雷公藤多苷最為常用，其抗免疫、抗炎、抗生殖活性、抗腫瘤明顯，同時還可發(fā)揮皮質(zhì)激素樣作用，且不存在激素樣不良反應(yīng)[2-3]。老師運用雷公藤多甙片的經(jīng)驗：成人肝功能正常，女性月經(jīng)正常，按體重每千克1～1.5㎎，日三次服用。一個月為一個療程，連續(xù)服用3個療程。一般在這3個月內(nèi)是十分安全的，會出現(xiàn)下面兩種情況：第一，在服藥三個月之內(nèi)化驗單轉(zhuǎn)陰，效果好?？梢岳^續(xù)服用，此時需減三分之一的量，服用1～2個月停藥。第二，效果不好。服用雷公藤多甙片1個月后，沒有效果可加用來氟米特片，服用2～3個月，此時如果還是沒效則停服。服用雷公藤多甙片后，如果ALT、AST異常則加用保肝護酶藥，女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)則應(yīng)用中藥中成藥調(diào)經(jīng)。

5 抗凝和抗血小板粘附治療

腎病綜合征時容易出現(xiàn)血栓、栓塞并發(fā)癥特別是在出現(xiàn)深靜脈主干血栓， 影響腎臟的血液循環(huán)，患者可出現(xiàn)腎病綜合征加重以及對激素抵抗。給予抗凝、溶栓治療，一般選擇普通肝素、低分子肝素或華法林維持治療，此外尚需監(jiān)測凝血酶原時間[4]。老師在此基礎(chǔ)上根據(jù)《金匱要略》水氣病脈證并治第十四(19)條所言“血不利則為水”《素問·湯液醪醴論》“去苑陳莝”“開鬼門，潔凈府”的基本治則，加用活血化瘀的中藥，得到了良好的臨床療效。

王鐵良教授運用五聯(lián)療法治療腎病綜合征在臨床上取得了良好的療效，并且在熟練掌握之后可以根據(jù)病情靈活調(diào)整，將其中的幾種療法重新組合去適應(yīng)不同的腎活檢病理分型和疾病不同的病情階段。臨床應(yīng)用時需靈活變通，以免發(fā)生按圖索驥之誤。

[1]狄偉南.環(huán)磷酰胺沖擊聯(lián)合激素治療難治性腎病綜合征療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009,12（18）：3844-3845.

[2]蔡曉萍.ARB 制劑聯(lián)合雷公藤多甙治療糖尿病腎病 [J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（23）：112-114.

[3]陳芳.雷公藤多苷聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療腎病綜合征的療效觀察 [J].臨床合理用藥雜志，2012，5（36）：19.

[4]戴恩來.激素抵抗型腎病綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療思路[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，7(16):：565-567.