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我國夜間護(hù)理質(zhì)量控制方法的研究現(xiàn)狀

項(xiàng)明鄭顯蘭

質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的關(guān)鍵，而護(hù)理服務(wù)質(zhì)量直接影響著醫(yī)院的總體服務(wù)質(zhì)量，夜間護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要組成部分，但是夜間護(hù)理工作具有急癥患者多、病情變化快、工作量大而護(hù)理人員數(shù)量少等特點(diǎn)，是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制的薄弱環(huán)節(jié)[1]。因此，如何在現(xiàn)有人力資源的基礎(chǔ)上，采取有效措施保障夜間護(hù)理質(zhì)量，是需要護(hù)理管理者面對(duì)和思考的。筆者就夜班護(hù)理質(zhì)量控制方法進(jìn)行綜述，旨在為護(hù)理管理者提供思路和參考。

1夜班護(hù)理質(zhì)量控制方法

1.1設(shè)立夜班住院總護(hù)理崗位近年來，越來越多的醫(yī)院設(shè)置了住院總護(hù)師[2-3]、住院總護(hù)士崗位[4-6]，在全院、片區(qū)或各單元范圍內(nèi)行使職責(zé)，主要的崗位職責(zé)有[2，6]：(1)負(fù)責(zé)夜間護(hù)理管理工作。(2)巡視病區(qū)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，必要時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。(3)協(xié)助值班護(hù)士實(shí)施靜脈穿刺、采血、導(dǎo)管留置等各種疑難護(hù)理操作。(4)組織、參與急危重病人的搶救與護(hù)理。(5)處理突發(fā)事件，協(xié)調(diào)護(hù)患關(guān)系。(6)協(xié)助護(hù)士長加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量檢查、反饋、整改，確保各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)，如檢查護(hù)理文書質(zhì)量等。該崗位工作時(shí)間各地不統(tǒng)一，如24 h制[2]、14 h制[4]。崗位任職條件也有差別，主要包括：(1)具有良好的身體和心理素質(zhì)。(2)具有奉獻(xiàn)精神。(3)有較好的人際交往和溝通協(xié)調(diào)管理能力。(4)具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的實(shí)踐能力，能熟練完成各種靜脈穿刺技術(shù)和危急重癥護(hù)理技術(shù)操作等[2-6]。該崗位對(duì)學(xué)歷、工作年限、職稱要求也不盡相同，通過選拔后還需經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，值得注意的是各大醫(yī)院都將急救技術(shù)、急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)納入培訓(xùn)內(nèi)容當(dāng)中。在待遇上均享受一定的照顧。

作者單位：400014重慶市重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

項(xiàng)明:女，碩士在讀，護(hù)士

設(shè)立夜班住院總護(hù)理崗位后，護(hù)士長及夜班護(hù)士的工作壓力顯著降低；護(hù)士綜合素質(zhì)得以提高；患者、家屬、醫(yī)生滿意度均有所提高；有利于儲(chǔ)備一支應(yīng)急突發(fā)事件處置后備軍；也為護(hù)理人才儲(chǔ)備了后備力量，充實(shí)了護(hù)理管理的力量。

醫(yī)院設(shè)置了護(hù)士長夜班總值班[7]、護(hù)理總值班[8]、夜間片區(qū)組長[9]等工作崗位，均在一定程度上彌補(bǔ)了夜間護(hù)理缺乏護(hù)理管理監(jiān)督的現(xiàn)狀。不同醫(yī)院設(shè)立夜班護(hù)理崗位的實(shí)施方法不同，取得的成效也不一樣，在崗位任職條件、工作時(shí)間、職責(zé)定位、規(guī)范化培訓(xùn)、配套管理制度、績效與晉升等方面存在很大分歧和問題。楊慧等[10]指出，住院總護(hù)士崗位職責(zé)內(nèi)容不夠明晰，重點(diǎn)不夠突出，過于廣泛的職責(zé)內(nèi)容一方面易使住院總護(hù)士處于“見事就得做”、超身心負(fù)荷丁作的狀態(tài)；另一方面易使部分護(hù)士過分依賴住院總護(hù)士解決臨床問題，不利于培養(yǎng)和提高低年資護(hù)士工作獨(dú)立性。我國有關(guān)設(shè)立住院總護(hù)士崗位等相關(guān)崗位的研究還處于初期探索階段，除了借鑒住院總醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)外，還需要研究者進(jìn)行深入的研究和不斷的實(shí)踐。

1.2改革護(hù)士長夜查房制度護(hù)士長夜查房制度作為護(hù)理管理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是一項(xiàng)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量全面提高的有效管理舉措[11]。隨著現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展，傳統(tǒng)的夜查房制度存在著一系列問題[12]：(1)夜查房護(hù)士長不具備多方面的專業(yè)能力，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力有待進(jìn)一步提高。(2)護(hù)士長夜查房無固定值班室和聯(lián)系電話。(3)工作流于形式，存在“走過場”，做“老好人”的現(xiàn)象。(4)查房內(nèi)容固定。(5)護(hù)理操作規(guī)范及檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。(6)對(duì)細(xì)節(jié)管理重視不足。(7)反饋方式不恰當(dāng)，如僅限于口頭告訴值班護(hù)士，易出現(xiàn)信息遺漏、不準(zhǔn)確等情況。(8)反饋不及時(shí)等等，導(dǎo)致夜間護(hù)理質(zhì)量控制效果不理想。此外，護(hù)士對(duì)夜查房制度可能缺乏足夠的理解[13]，認(rèn)為夜間護(hù)理工作忙碌、工作人員精神已經(jīng)處于高度緊張和超負(fù)荷狀態(tài)，還要隨時(shí)準(zhǔn)備接受檢查，將會(huì)加重她們的身心疲憊，這阻礙了護(hù)理夜查房制度發(fā)揮作用。

對(duì)傳統(tǒng)夜查房制度進(jìn)行改革，不同醫(yī)院在查房人員、查房時(shí)間、查房形式、查房內(nèi)容、反饋方式等方面有著不同做法，整理歸納，提煉精華[11,14-16]：(1)轉(zhuǎn)變質(zhì)量管理理念,變質(zhì)量控制為質(zhì)量督導(dǎo)、監(jiān)督、指導(dǎo)，并及時(shí)協(xié)助夜班護(hù)士處理復(fù)雜疑難問題。(2)明確和規(guī)范查房人員入選標(biāo)準(zhǔn)，制定培訓(xùn)機(jī)制，加強(qiáng)業(yè)務(wù)和管理知識(shí)的學(xué)習(xí)。(3)變固定化的查房內(nèi)容為靈活并能解決實(shí)際問題的查房，在檢查護(hù)理部所規(guī)定項(xiàng)目的同時(shí)，根據(jù)近期醫(yī)院病人數(shù)、疾病特點(diǎn)、護(hù)理質(zhì)量考核等情況增加隨機(jī)抽檢項(xiàng)目。(4)查崗形式改變：變單人輪流查房為間歇雙人崗與單人輪流查房相結(jié)合。(5)改變反饋方式：變查房后與值班護(hù)士口頭溝通, 為書面溝通與口頭溝通相結(jié)合和定時(shí)匯總集中反饋的形式。(6)建立夜班護(hù)士對(duì)護(hù)士長夜查房質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)雙向管理。(7)夜查房結(jié)果納入科室績效考核當(dāng)中等。

改革后的夜查房制度有利于夜間護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保證護(hù)理質(zhì)量管理的連續(xù)性；減輕值班護(hù)士的心理壓力，提高護(hù)士長的綜合能力。因此護(hù)理管理者需要根據(jù)現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的現(xiàn)狀和需求改革夜查房制度。

1.3建立夜班準(zhǔn)入制度近年來，有很多職業(yè)建立準(zhǔn)入制度，如心血管專科護(hù)士準(zhǔn)入[17]、臨床護(hù)理教師資質(zhì)準(zhǔn)入[18]，其主要目的是要保證從事這一領(lǐng)域工作的技術(shù)人員達(dá)到一定的專業(yè)水平以及工作的安全性[19]。目前，由于護(hù)理人力資源的不足，新護(hù)士往往只上1~2套班次(2~3周)熟悉工作流程和基本技能后即獨(dú)立當(dāng)班，存在相當(dāng)大的安全隱患[20]。胡德英等[21]研究表明，近幾年新護(hù)士發(fā)生差錯(cuò)最多平均每年發(fā)生29起，差錯(cuò)發(fā)生率為38%，提示新護(hù)士是發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的高危人群。因此，有研究者[21]將護(hù)理安全內(nèi)容按專題分類給新護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全準(zhǔn)入培訓(xùn)，實(shí)施“護(hù)理安全準(zhǔn)入制”。

實(shí)施夜班準(zhǔn)入制度符合現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的需求，能夠使新護(hù)士具備夜班工作的能力，從而減輕心理壓力；提高技術(shù)操作水平，以此保障夜班護(hù)理質(zhì)量與安全。另外，其強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)，有助于健全護(hù)士執(zhí)業(yè)管理制度，防范醫(yī)療糾紛。

夜班準(zhǔn)入培訓(xùn)的對(duì)象因醫(yī)院不同而有所區(qū)別，主要有：首次注冊(cè)護(hù)士、新調(diào)入我院工作的執(zhí)業(yè)護(hù)士、輪科護(hù)士[21-22]。帶教老師的選擇各地標(biāo)準(zhǔn)不同，主要滿足以下條件[21-23]：(1)護(hù)師以上職稱或在本病區(qū)工作5年及以上。(2)具備豐富的?？浦R(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、帶教經(jīng)驗(yàn)等。新護(hù)士不具備獨(dú)立值夜班能力前, 實(shí)施雙班制，與帶教老師同值夜班, 或帶教老師在科室備班, 有搶救任務(wù)時(shí)參與搶救，值班次數(shù)不得少于10次[21-22]。某些醫(yī)院依托ICU[23]進(jìn)行為期1個(gè)月的培訓(xùn)，取得良好的效果。培訓(xùn)的主要內(nèi)容有崗位職責(zé)、護(hù)理核心制度、護(hù)理服務(wù)規(guī)范、各類藥品管理制度、護(hù)理文件書寫能力、醫(yī)囑執(zhí)行方法、護(hù)理操作(包括儀器操作)、常見病護(hù)理常規(guī)、病情觀察、危重癥患者的評(píng)估、急救技能(包括急救物品的管理)、應(yīng)急處理能力等。主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)有：基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)、專科理論知識(shí)、專業(yè)技能操作、病情觀察能力、搶救儀器使用、搶救配合能力、護(hù)理文書書寫、獨(dú)立工作能力等。

需要注意的是：(1)夜班準(zhǔn)入制度的實(shí)施需要人力資源部門給予確實(shí)地保障，需要護(hù)理管理者充分認(rèn)識(shí)并克服夜班護(hù)理工作中的困難, 確保護(hù)士得到充分的培訓(xùn), 保證夜間護(hù)理質(zhì)量與安全。(2)建議將夜班護(hù)理工作納入績效考核當(dāng)中，建立夜班護(hù)士的分配制度，激勵(lì)護(hù)士，尤其是高年資護(hù)士參與值夜班，調(diào)動(dòng)護(hù)士值夜班的積極性，保障夜班護(hù)士的人力。袁璐等[24]的做法給我們啟示，通過規(guī)范夜班護(hù)理管理，調(diào)整各護(hù)理單元護(hù)理人員結(jié)構(gòu)，明確各護(hù)理單元在常規(guī)情況下夜班崗位數(shù)的設(shè)置，明確各級(jí)、各類護(hù)理人員每月應(yīng)完成的基本夜班數(shù)要求。在實(shí)施護(hù)理夜班崗位績效獎(jiǎng)勵(lì)制度時(shí)，護(hù)士年資越高，要求其每月完成的夜班數(shù)量越少，每個(gè)夜班的績效獎(jiǎng)勵(lì)金額越高，且超額夜班獎(jiǎng)勵(lì)幅度也隨護(hù)士年資的增加而增高。(3)各地夜班準(zhǔn)入制度的實(shí)施缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有待于進(jìn)一步研究和完善。

1.4完善護(hù)理交接班制度交接班是護(hù)士傳遞工作信息、保證護(hù)理工作延續(xù)性的一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，作好交接班是提高護(hù)理質(zhì)量的重要保證[25]。白班與夜班交接班人員若能正確對(duì)待,并采取科學(xué)規(guī)范的接班措施, 則能在最短的時(shí)間里較全面、系統(tǒng)地對(duì)整個(gè)病房中的重點(diǎn)患者、重要工作和急需盡快完成的工作有一個(gè)比較清晰的了解和掌握,使接班人員的工作更具有針對(duì)性，從而提高工作效率、保證夜間護(hù)理工作質(zhì)量。然而，作為核心制度之一的護(hù)理交接班制度在臨床運(yùn)行當(dāng)中存在不少的問題[26-29]：(1)不重視交接班工作。(2)交接班準(zhǔn)備工作不到位。(3)交接內(nèi)容不全面、不規(guī)范。(4)同一件事缺乏連續(xù)不斷的交班過程。(5)床旁交班時(shí)，隊(duì)形渙散，有閑談現(xiàn)象。(6)交接班時(shí)忽略患者心理需求，不注意保護(hù)患者的隱私等。

近幾年，少數(shù)醫(yī)院開始實(shí)施反交接班[30]，又叫反式交接班[31]、反向交接班[32]，即改變傳統(tǒng)交接班模式，變接班者為交班者，由接班護(hù)士匯報(bào)患者情況，交班護(hù)士給予補(bǔ)充。反交班模式需要接班護(hù)士提前到崗了解患者病情，占用了護(hù)士大量的個(gè)人時(shí)間，但隨著護(hù)士收集資料的能力不斷提升，反交班的準(zhǔn)備時(shí)間也隨之減少。反交班模式不僅是一種形式，也是一種護(hù)理服務(wù)的理念，更是一項(xiàng)提高護(hù)理質(zhì)量的有效手段[30]。值得注意的是，反式交接班更多用于晨交接班，但該種方法能為白班與夜班交接班提供啟發(fā)，也可為其他醫(yī)院提供反饋指導(dǎo)和經(jīng)驗(yàn)借鑒。此外，更多的學(xué)者從護(hù)理交接班流程再造入手，交接班程序的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化是保證交接班質(zhì)量的前提，全體護(hù)士掌握規(guī)范的交接班程序是保證交接班質(zhì)量的基礎(chǔ)，充分發(fā)揮護(hù)理組長在交接班管理中的作用是保證交接班質(zhì)量的關(guān)鍵，護(hù)士長不斷進(jìn)行交接班質(zhì)量的監(jiān)控是促使交接班質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的根本[33]。刁慶慶等[34]人通過成立床旁交接流程管理小組，評(píng)估原有交接流程，對(duì)交接形式、內(nèi)容、要求等進(jìn)行優(yōu)化；進(jìn)行組織培訓(xùn)，使護(hù)士熟練掌握優(yōu)化后的新交接流程；將新流程應(yīng)用于臨床實(shí)踐，對(duì)交接流程優(yōu)化前、后的相關(guān)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，取得了顯著的效果。

由于護(hù)理交班涉及交班者與接班者、口頭交班與床邊交班、護(hù)士與患者等多個(gè)層面的質(zhì)量控制,臨床對(duì)護(hù)理交班尚未建立有效的質(zhì)量控制體系[35]。靳立巾等[36]通過實(shí)施班班交接質(zhì)量互評(píng)，增強(qiáng)臨床護(hù)士的質(zhì)控意識(shí)。

2小結(jié)

護(hù)理管理者需要充分考慮“以患者為中心”的服務(wù)理念，努力提供24 h無縫式護(hù)理服務(wù)，把護(hù)理質(zhì)量管理看成一個(gè)完整的系統(tǒng),使質(zhì)量管理從單一角度轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘟嵌?成為全員參加、全過程、全方位的質(zhì)量管理，使質(zhì)量管理從總體控制和深化程度上均達(dá)到新水平[37]。因此，護(hù)理管理者需要根據(jù)以上夜間護(hù)理質(zhì)量控制方法的特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院具體情況采取有效的措施。在此期間，需要對(duì)重點(diǎn)人群，包括急危重病人、重點(diǎn)護(hù)理人員，如低年資護(hù)士；重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如搶救、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接、輸血等；重點(diǎn)部門，如急診、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒等進(jìn)行監(jiān)管，有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

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(本文編輯劉學(xué)英)

作者單位：100029北京市北京勞動(dòng)保障職業(yè)學(xué)院

臧少敏:女，碩士研究生，主管護(hù)師

收稿日期：(2014-10-28)

基金項(xiàng)目：國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助，國衛(wèi)辦醫(yī)涵[2013]544號(hào)

通信作者：鄭顯蘭

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.12.008