周 琦

體外循環(huán)是指利用腔靜脈導(dǎo)管將靜脈血引流出來(lái)，然后將靜脈血進(jìn)行氧合，使其變成動(dòng)脈血后再經(jīng)單向血泵將動(dòng)脈血經(jīng)微栓過(guò)濾器過(guò)濾后，通過(guò)插在主動(dòng)脈的導(dǎo)管泵入體內(nèi)，通過(guò)體循環(huán)供給全身各組織和器官氧氣［1－4］，實(shí)質(zhì)是一種用特殊裝置進(jìn)行血液循環(huán)和氣體交換的技術(shù)［5］。但由于心臟手術(shù)具有風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，極有可能發(fā)生術(shù)后多器官功能障礙，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者痛苦和費(fèi)用［6］，如處理不及時(shí)或不當(dāng)，可能會(huì)危及患者的生命。本研究對(duì)我院收治的體外循環(huán)心臟手術(shù)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，并針對(duì)出現(xiàn)的不同并發(fā)癥采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，旨在探討心臟體外循環(huán)時(shí)圍手術(shù)期并發(fā)癥的護(hù)理措施?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2011年1月～2013年12月在本院實(shí)施體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者1826例，其中男929例，女897例。兒童1342名，成年人484 名。年齡4個(gè)月～62 歲，平均(41.8 ±2.1)歲。心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)823例，Ⅲ級(jí)643例，Ⅳ級(jí)360例。術(shù)前心臟彩超確診，心臟射血指數(shù)25%～30%。相關(guān)手術(shù):法洛四聯(lián)癥和右室雙出口心內(nèi)矯治486例，主動(dòng)脈瘤人造血管置換121例，三尖瓣下移畸形299例，室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓234例，雙向格林分流術(shù)和全腔肺動(dòng)脈連接191例，冠脈旁路移植376例，完全型房室管畸形87例，其他32例。所有患者均經(jīng)過(guò)全麻和中低溫體外循環(huán)。主動(dòng)脈阻斷20～195 min，平均90.3 min，轉(zhuǎn)流時(shí)41～261 min，平均112.3 min?；颊邔?shí)施相應(yīng)手術(shù)后進(jìn)入ICU 病房，進(jìn)行相應(yīng)觀察和護(hù)理。

2 結(jié)果

本組1826例體外循環(huán)心臟手術(shù)患者中61例出現(xiàn)了圍手術(shù)期并發(fā)癥，發(fā)生率為3.34%，包括魚(yú)精蛋白過(guò)敏11例(18.03%)，急性腎損傷12例(19.67%)，消化道出血10例(16.39%)，低心排出量綜合征9例(14.75%)，腦部并發(fā)癥8例(13.12%)，急性呼吸衰竭6例(9.84%)和胃腸道紊亂5例(8.20%)。

3 并發(fā)癥護(hù)理

3.1 魚(yú)精蛋白過(guò)敏 注射魚(yú)精蛋白的目的是體外循環(huán)心臟手術(shù)結(jié)束后中和肝素，使患者血液恢復(fù)到正常的凝血狀態(tài)。但臨床上注射魚(yú)精蛋白常引起一些不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者循環(huán)衰竭和死亡［7］，所以必須對(duì)魚(yú)精蛋白過(guò)敏引起重視，并采取合適的治療和護(hù)理措施，包括密切觀察患者，過(guò)敏輕者表現(xiàn)為血壓下降、支氣管痙攣、氣道壓升高，過(guò)敏重者表現(xiàn)為血壓持續(xù)性下降、肺動(dòng)脈高壓和心律減慢等。出現(xiàn)類(lèi)似情況后首先報(bào)告主管醫(yī)師，對(duì)癥狀較輕者，立即減慢或停止魚(yú)精蛋白輸注，結(jié)合相應(yīng)的情況對(duì)癥處理;對(duì)過(guò)敏較重者立即停用魚(yú)精蛋白，行心臟按壓，經(jīng)頸內(nèi)靜脈應(yīng)用腎上腺素等藥物使患者迅速肝素化，必要時(shí)建立體外循環(huán)，用腎上腺素維持血壓，輔助循環(huán)至患者體征平穩(wěn)后撤除體外循環(huán)裝置。

3.2 急性腎損傷 急性腎損傷是體外循環(huán)心臟手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，不僅會(huì)增加患者痛苦和住院費(fèi)用，而且會(huì)降低患者的生存率［8］。這是因?yàn)轶w外循環(huán)心臟手術(shù)十分復(fù)雜和轉(zhuǎn)流時(shí)間較長(zhǎng)，使紅細(xì)胞受到損傷，從而出現(xiàn)血紅蛋白尿。所以應(yīng)格外關(guān)注患者的腎功能，每小時(shí)觀察記錄患者尿量及顏色，必要時(shí)采取相應(yīng)措施:若出現(xiàn)尿量減少和顏色變深時(shí)，使用利尿劑，同時(shí)靜脈滴注碳酸氫鈉溶液，堿化尿液，給予小劑量的多巴胺，改善腎血流量，減少對(duì)患者腎臟的損傷。

3.3 急性呼吸衰竭 體外循環(huán)心臟手術(shù)后可能引起全身炎癥，在肺部主要表現(xiàn)為急性呼吸衰竭［9］，特別是本身就有肺功能障礙的患者表現(xiàn)更為明顯。所以手術(shù)后患者進(jìn)入ICU病房后，應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測(cè)，觀察患者的肺功能變化，根據(jù)肺功能變化選擇適當(dāng)拔管，必要時(shí)延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間，同時(shí)認(rèn)真做好肺部和鼻腔護(hù)理，定時(shí)聽(tīng)診，按時(shí)翻身，及時(shí)吸出口鼻腔和會(huì)厭部的痰液，防止感染引起急性呼吸衰竭。

3.4 胃腸道紊亂 體外循環(huán)心臟手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、要求低溫、低灌注等原因，同非體外循環(huán)手術(shù)相比更容易造成術(shù)后患者的胃腸道功能紊亂，特別是兒童和老年患者，給手術(shù)預(yù)后帶來(lái)許多不良影響，甚至可能導(dǎo)致手術(shù)的失敗和患者的死亡［10］。所以患者入院后首先評(píng)估其胃腸道功能，根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行有效的飲食指導(dǎo)(進(jìn)食半固體流質(zhì)食物)，手術(shù)前1 d 禁食3 h 以上后清理胃腸道，重復(fù)2～3 次。術(shù)后早期留置胃管，對(duì)胃管引流情況進(jìn)行相應(yīng)的觀察與記錄，胃液過(guò)多時(shí)及時(shí)排出，減少胃酸的刺激，4～6 h 后根據(jù)患者吞咽反射能力和胃液等情況決定是否進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后進(jìn)行口腔護(hù)理，保持患者口腔清潔。通氣通便后(一般2～4 d)開(kāi)始鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸進(jìn)半固體流質(zhì)飲食，最后恢復(fù)至普通飲食。3.5 消化道出血 消化道出血是體外心臟手術(shù)的并發(fā)癥之一，由于其病死率較高，因此常常需要迅速建立有效靜脈通道。大量嘔血時(shí)患者平臥休息，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物引起的窒息，遵醫(yī)囑輸入葡萄糖鹽水和右旋糖酐等代血漿制品，快速補(bǔ)液和輸血，根據(jù)具體情況調(diào)整輸注速度。備齊一切搶救藥品和器材，嚴(yán)密觀察黑便、嘔血的次數(shù)與數(shù)量和肢端溫度等體征，正確估計(jì)患者出血量，判斷患者出血程度，根據(jù)情況向醫(yī)師報(bào)告患者相關(guān)情況。

3.6 低心排出量綜合征 體外循環(huán)心臟手術(shù)后存在著體內(nèi)液體重新分布和失血等因素，以及在防止腎損傷時(shí)利用利尿劑，這些因素易導(dǎo)致低心排出量綜合征的發(fā)生。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)(血壓、心率和中心靜脈壓等)的監(jiān)測(cè)是促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時(shí)間和降低患者死亡率的重要環(huán)節(jié)。每15 min記錄血壓、心率和中心靜脈壓，每1 h 評(píng)估尿量、胸腔、心包引流量，據(jù)此記錄調(diào)整血管活性藥物用量。遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用正性肌力藥與血管擴(kuò)張藥，增加心臟收縮力，減輕心臟后負(fù)荷，必要時(shí)行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)。

3.7 腦部并發(fā)癥 體外循環(huán)外科手術(shù)時(shí)會(huì)導(dǎo)致完全或不完全性腦缺血缺氧，使腦耗氧量大于供氧量，腦部容易受到損傷，可能出現(xiàn)抽搐或偏癱等癥狀，必須對(duì)其引起足夠重視。早期有效的治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，根據(jù)醫(yī)囑采取脫水利尿措施，減輕腦水腫，改善腦循環(huán);使用冰帽或冰袋放置頭、頸、腋窩等處降溫，降低腦代謝，減少腦耗氧量;必要時(shí)使用激素和大腦功能恢復(fù)藥物;采用鎮(zhèn)靜解痙藥物，減輕抽搐及腦缺氧的發(fā)生。

3.8 心理及其他護(hù)理 心臟病患者由于擔(dān)心手術(shù)是否成功及身體承受著很大的痛苦，大多表現(xiàn)出緊張、焦慮和痛苦等情緒反應(yīng)。針對(duì)患者的不同心理特點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)疏導(dǎo)，體現(xiàn)人性化關(guān)懷，講解有關(guān)的知識(shí)及注意事項(xiàng)，幫助患者了解術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及預(yù)防措施，減輕患者的心理壓力。同時(shí)采取良好的基礎(chǔ)護(hù)理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，改善病房環(huán)境，減輕患者的心理和精神壓力。

4 小結(jié)

綜上所述，當(dāng)體外心臟手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)后，對(duì)不同并發(fā)癥保持足夠的重視，并針對(duì)出現(xiàn)的不同并發(fā)癥結(jié)合有效的心理和基礎(chǔ)護(hù)理，在積極治療的同時(shí)，采取對(duì)應(yīng)的治療和護(hù)理措施，無(wú)因并發(fā)癥引起的死亡病例。預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵。

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