·臨床經(jīng)驗(yàn)·

關(guān)于功能失調(diào)性子宮出血的治療經(jīng)驗(yàn)淺談

陳麗名王倩倪勝樓傅延齡

【摘要】本文從辨證、施治、用藥這三個(gè)方面介紹功能失調(diào)性子宮出血(簡稱“功血”)的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，主張將功血的中醫(yī)病因病機(jī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理病理認(rèn)識相結(jié)合，認(rèn)為功血的本質(zhì)為脾腎虛衰導(dǎo)致子宮內(nèi)膜生長不良，或兼熱，或夾瘀；治療以補(bǔ)腎益氣健脾、調(diào)固沖任為法，用藥則以保元湯中黨參、黃芪、白術(shù)、甘草為基礎(chǔ)，不用一味止血藥而血自止，并認(rèn)為這些藥有非特異性的促細(xì)胞生長作用，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)。在治療中，順應(yīng)胞宮藏瀉，調(diào)整月經(jīng)周期，從根本上治療月經(jīng)病。

【關(guān)鍵詞】功能失調(diào)性子宮出血；辨證施治；臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號】R711.52

作者簡介：陳麗名(1988- )，女，2013級在讀博士研究生。研究方向：方藥量效關(guān)系。E-mail：chenliming5201304@163.com

通訊作者：傅延齡(1959- )，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：方藥量效關(guān)系。E-mail：fuyanling@bucm.edu.cn

收稿日期：(2014-04-14)

作者單位：100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[陳麗名(博士研究生)、王倩(博士研究生)、倪勝樓、傅延齡]

功能失調(diào)性子宮出血(簡稱功血)是指排除全身及內(nèi)外生殖器本身的各種器質(zhì)性病變，由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致的子宮異常出血，主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期長短不一、經(jīng)期延長、經(jīng)量過多或不規(guī)則陰道流血。目前西醫(yī)學(xué)多采用孕激素內(nèi)膜脫落法，雌激素內(nèi)膜生長法及內(nèi)膜萎縮等方法治療，但臨床療效欠佳，停藥后易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)明顯。筆者主張將功血的中醫(yī)病因病機(jī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理病理認(rèn)識相結(jié)合，從根本上認(rèn)識功血的病機(jī)，辨證求本，審因論治，本著“塞源，澄流，復(fù)舊”的原則，靈活用藥，每獲良效，現(xiàn)將治療功血經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1辨證當(dāng)求本

本病屬于中醫(yī)“崩漏”的范疇，多由虛、熱、瘀所致：虛及沖任，乏源失固；熱擾沖任，血海不寧；瘀滯沖任，血不歸經(jīng)。筆者參考古人認(rèn)識總結(jié)，加之通過臨床探索，認(rèn)識到該病多以虛為本，或兼熱，或夾瘀，沖任損傷，不能制約經(jīng)血，而成崩、漏。其中虛則主要責(zé)之于脾腎。

腎為先天之本，腎氣盛，則天癸至，氣血流通，沖任通盛，經(jīng)水每月應(yīng)時(shí)而下，月經(jīng)周期是腎氣消長、氣血盈虧變化節(jié)律的體現(xiàn)，《傅青主女科》云“經(jīng)水出諸腎”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床功血患者，無排卵性約占70%～85%，其中90%見于青春期及絕經(jīng)過渡期婦女[1]。青春期女性患者多因中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未完全成熟，垂體缺乏對雌激素的正反饋，屬腎氣未充或充而未盛；絕經(jīng)過渡期功血患者則多因卵巢功能衰退，對促性腺激素反應(yīng)下降，從而使促性腺激素分泌增多，進(jìn)而導(dǎo)致雌激素分泌相對減少，此為腎氣衰、天癸竭。二者均可說明該病腎氣虛衰的主要病機(jī)。

脾為后天之本，氣血生化之源，脾旺則胞宮得養(yǎng)，血海得充；又脾主統(tǒng)血，脾健則統(tǒng)攝有權(quán)，沖任得固。反之，若脾氣虧虛，則氣血生化乏源，脾不統(tǒng)血，甚則中氣下陷，沖任失固，不能制約經(jīng)血而成崩、漏。

同時(shí)從標(biāo)的一方面講，該病亦可兼熱夾瘀。兼有血熱則傷沖任，迫血妄行；挾有血瘀，沖任瘀阻，血不歸經(jīng)，亦可致崩、漏。綜上所述，在臨床上，虛、熱、瘀三者或夾雜致病，或互為因果，但多不離脾腎虛衰的本質(zhì)。

2施治需靈活

筆者對于功血的治療，非見血止血，而是認(rèn)為該病既是多以虛為本，則當(dāng)以補(bǔ)腎益氣健脾、調(diào)固沖任為大法，使腎氣得充，脾氣得健，則沖任自調(diào)，往往不用一味止血藥而血自止。在遣方用藥上，常以李東垣保元湯中黨參、黃芪、白術(shù)、甘草為基礎(chǔ)，偏于腎虛者，加入熟地黃、杜仲、菟絲子、鹿角霜、肉桂等，仿毓麟珠，以補(bǔ)益腎氣；偏于脾虛者，加入龍眼肉、茯苓、酸棗仁、木香、遠(yuǎn)志等，用歸脾湯意，以健脾養(yǎng)血。虛而兼熱者，于補(bǔ)虛中加生地黃、牡丹皮等清熱涼血；虛而夾瘀者，于補(bǔ)益之劑加入桃仁、紅花、益母草等活血化瘀。此外，治療功血，亦不僅僅拘泥于此，而是強(qiáng)調(diào)審證求因，四診合參。功血雖是以虛證為多，但也不乏實(shí)證所致之者，臨證強(qiáng)調(diào)以舌脈分寒熱虛實(shí)，以形體面色辨氣血盛衰，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，靈活而用。對于脈細(xì)、緩或弱，形氣虛者，可用前述補(bǔ)益脾腎之法；對于脈弦、滑、數(shù)、大，形氣俱實(shí)，因血熱妄動而作者，往往用大量生地黃、牡丹皮等清熱涼血之品以止血，有時(shí)亦用黃芩、黃柏清熱瀉火以止血。另有因瘀而致崩漏者，筆者認(rèn)為此屬胞宮瘀滯，瘀不去則新不生，子宮內(nèi)膜不能完全修復(fù)，而持續(xù)脫落致下血不止，當(dāng)用山楂、神曲、生麥芽、生雞內(nèi)金等平和活血化瘀之品，緩消瘀積，去瘀生新。

女子氣血陰陽水平隨月經(jīng)周期而變化，在臨證中治療婦人之病，要重視周期治療。針對功血一病，血止之后，還需注重月經(jīng)周期的調(diào)理，順應(yīng)胞宮藏瀉，使機(jī)體自身建立完善的氣血盈虧調(diào)控機(jī)制，經(jīng)水則可按時(shí)而下，用清代醫(yī)家繆仲淳的說法，此為“復(fù)舊”。其中，對于經(jīng)后期，血海虧虛，當(dāng)以補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血為法，可用如黨參、黃芪補(bǔ)益氣血之品，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的良好生長，為下次月經(jīng)做準(zhǔn)備。經(jīng)間期，沖任處于精血充盛時(shí)期，血海充盈，陰陽平和，治當(dāng)滋陰益陽，而勿擾血室，促進(jìn)沖任胞脈流暢。經(jīng)前期，血海滿盈，處于將溢未出之際，治當(dāng)因勢利導(dǎo)，調(diào)理氣血，常用生山楂、神曲、生麥芽、生雞內(nèi)金等活血平緩之品，以利于經(jīng)血的通暢排泄。

3用藥有特點(diǎn)

關(guān)于臨證用藥，當(dāng)用藥如用兵，筆者將古今文獻(xiàn)與臨證經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，拓展多種中藥的臨床功效和主治范圍，常能收到理想的療效。

如治療功血的基礎(chǔ)方中常用的黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、地黃等藥，筆者認(rèn)為這些藥物具有非特異性的促細(xì)胞生長作用，對機(jī)體所有組織細(xì)胞，包括皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨質(zhì)、粘膜、血細(xì)胞，都具有促生長、促再生活性[2]。李廷荃通過分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)黨參、黃芪均能夠促進(jìn)潰瘍的愈合，對大鼠胃潰瘍愈合過程中表皮生長因子受體蛋白表達(dá)有明顯作用[3]。同時(shí)筆者在臨床觀察到，此類藥物對于脫落的子宮內(nèi)膜確有修復(fù)和促再生的功效。對于子宮內(nèi)膜生長不良的病人，用黨參、黃芪一類藥后，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，為月經(jīng)來潮，內(nèi)膜的剝脫做準(zhǔn)備。而針對偏腎虛者常加入的菟絲子，經(jīng)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)具有類似于雌激素的作用[4]。另外，在運(yùn)用補(bǔ)益藥的同時(shí)，考慮到黨參、黃芪、白術(shù)、甘草等物可能會增加體內(nèi)濕氣，往往加一味茯苓以健脾滲濕；或可能因“補(bǔ)而致壅”，引起腹脹，故常佐以木香、砂仁等行氣之藥，使補(bǔ)而不滯。

在臨證調(diào)理月經(jīng)周期、疏通胞宮氣血時(shí)，筆者常用生山楂、神曲、生麥芽、生雞內(nèi)金等消食類藥，此為月經(jīng)病用藥的另一大特色。其中，山楂可活血化瘀，且化瘀而不傷新血、行滯氣而不傷正氣；神曲雖常用于消食、健脾、和胃，但《藥性論》、《藥鑒》均有神曲可“化癥結(jié)積滯”、“破癥結(jié)”[5]的記載；麥芽作為傳統(tǒng)的回乳消食藥，也有活血作用?！侗静莘纸?jīng)》曰其“甘，溫。治脾胃，營血，破血，活血”[5]。同時(shí)，麥芽還可助肝木疏泄以行氣，氣行則血暢。調(diào)經(jīng)用生雞內(nèi)金，法則于張錫純。生雞內(nèi)金能益胃健脾而多進(jìn)飲食， 使氣血充盛，血海按時(shí)滿盈；且其善消有形郁積，善化瘀血，使“瘀血堅(jiān)結(jié)者自然融化”，能“催月信速于下行”；被張錫純稱“為通月信最要之藥”[6]。上四味均為入食之品，性平緩和，用于活血化瘀調(diào)經(jīng)，無傷氣耗血之弊，安全有效。

4典型病例

案1患者，女，45歲。初診：2012年8月23日。訴月經(jīng)淋漓不盡十余日，至就診之日仍未止；納食、飲水、二便均可，夜寐安；查見形盛面赤；舌苔薄白，脈緩。既往高血壓病史。辨證為虛實(shí)夾雜、腎虛血熱。治以“保元”基礎(chǔ)方加補(bǔ)腎及清熱涼血藥。處方：生黃芪15 g、黨參15 g、生甘草10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、菟絲子10 g、遠(yuǎn)志10 g、茯苓15 g、生地黃15 g、牡丹皮10 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。

二診：2012年8月30日。自訴服藥3劑后，經(jīng)血即止，來求進(jìn)一步調(diào)理，以鞏固療效。查見形盛面赤、掌色赤；舌偏紅苔白，右脈沉、左脈細(xì)。法當(dāng)滋陰清熱涼血，藥用生地黃20 g、牡丹皮15 g、白芍10 g、麥冬15 g、玄參10 g、知母15 g、生石膏15 g、生甘草10 g，7劑，服法同前。

三診：2013年3月4日?；颊咭蚱つw過敏再次來求診，詢問其月經(jīng)情況，述服上兩方后，月經(jīng)經(jīng)量、周期均正常，未見復(fù)發(fā)。

案2患者，女，17歲。初診：2012年11月22日。自訴月經(jīng)月行2次，病已數(shù)月，末次月經(jīng)：2012年11月17日。二便、飲水、夜寐均可。查見下肢輕微浮腫，手足欠溫，膚白；舌略紅，苔白。辨證為腎氣未充，虛及沖任，不能制約經(jīng)血。處方：生黃芪15 g、黨參15 g、生白術(shù)15 g、甘草6 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、菟絲子10 g、杜仲10 g、鹿角霜25 g、桂枝10 g、熟地黃15 g、茯苓30 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。

二診：2012年12月6日。自訴服上方后，血即止，近日脫發(fā)明顯。查面有熱色，舌尖略紅、苔薄白，脈緩。于上方原方中加入牡丹皮10 g，14劑，服法同前。

三診：2013年1月7日。自訴此次月經(jīng)延期20余天，末次月經(jīng)：2012年11月17日。查：舌紅、苔薄白，脈略滑，法宜疏通。方用：桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、生地黃10 g、白芍10 g、神曲15 g、生麥芽30 g、生雞內(nèi)金15 g、生山楂15 g、益母草30 g，7劑，服法同前。

四診：2013年1月21日。自訴服藥后，月經(jīng)已行，量少，末次月經(jīng)：2013年1月11日。面部痤瘡，求調(diào)理。查見：面略赤；舌淡紅、苔薄白，脈和。方用：當(dāng)歸10 g、白芍10 g、牡丹皮15 g、陳皮12 g、葛根15 g、茯苓15 g、白術(shù)10 g、生甘草6 g，7劑，服法同前。

五診：2013年2月4日。自訴此次月經(jīng)量較上次有增多，但仍偏少。服藥后痤瘡、脫發(fā)均減輕，近日腹瀉。舌略紅，苔薄白，脈細(xì)緩。守方用藥，并顧護(hù)其脾胃。生黃芪20 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、生甘草10 g、當(dāng)歸12 g、牡丹皮15 g、陳皮15 g、茯苓20 g、防風(fēng)10 g、木香5 g、砂仁5 g，14劑，服法同前。

按此兩則案例均屬功血。案1為絕經(jīng)過渡期婦女，卵巢功能衰退，雌激素分泌減少。“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”，為腎氣虛衰、沖任乏源失固所致，法當(dāng)補(bǔ)益腎氣。慮其形盛面赤，掌紅，既往高血壓病史，不獨(dú)為虛，且血分有熱，故于補(bǔ)益之中加入生地黃、牡丹皮以清熱涼血止血。二診血止之后，繼用麥冬、玄參、知母、生石膏等清熱滋陰藥以調(diào)體，病乃愈。案2為青春期女性，垂體對雌激素缺乏完善的正反饋調(diào)節(jié)，為腎氣未充或充而未盛，故于補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)方中加入熟地黃、菟絲子、杜仲、鹿角霜，寓張景岳“毓麟珠”之意，使腎氣充盛，“任脈通、太沖脈盛，月事以時(shí)下”。二診患者自訴脫發(fā)明顯，觀其發(fā)質(zhì)油膩、面有熱色，辨證為血熱，故以原方中加入牡丹皮，清熱涼血活血。待三診之時(shí)，月經(jīng)將至，雖血海滿盈，但遲而不下，于桃紅四物湯中加入上述自擬山楂、神曲、生麥芽、生雞內(nèi)金等藥，以緩疏胞宮。服藥后，四診月經(jīng)至，但量較少，以求治療痤瘡為主，結(jié)合其略赤之面色，運(yùn)用清熱涼血活血之法，調(diào)經(jīng)以療瘡。五診又臨月經(jīng)將凈后，再擬補(bǔ)益氣血基礎(chǔ)方，加入木香、砂仁，以防壅滯，使月經(jīng)周期氣血調(diào)和，經(jīng)候如常。

參考文獻(xiàn)

[1]廖秦平，鄭建華.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：364.

[2]傅延齡.慢性萎縮性胃炎辨治經(jīng)驗(yàn)淺談[N].中國中醫(yī)藥報(bào)，2003-2-20.

[3]李廷荃，馬貴同.補(bǔ)氣活血中藥對大鼠胃潰瘍愈合過程中EGFR、bFGFR 蛋白表達(dá)的影響[J]. 上海中醫(yī)雜志，2008，4(7)：78-80.

[4]潘芝芬.子宮功能性出血的中藥調(diào)治[J].河南中醫(yī)，2003，23(11)：43-44.

[5]馬子密，傅延齡.歷代本草藥性匯解[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：604-606

[6]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄(上冊)[M].2版.石家莊：河北人民出版社，1974：379-380.

(本文編輯：董歷華)