范永紅，王娟娟，索艷艷

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)械通氣已成為干部病房重癥病人常用的治療手段，因機(jī)械通氣而引發(fā)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）也成為常見并發(fā)癥的致死原因。VAP是指病人在接受機(jī)械通氣治療48h后并發(fā)的肺部感染，是機(jī)械通氣過(guò)程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，VAP發(fā)生率為5%～45%［1］，致死率為50%［2］。因此，2011年6月—2014年6月對(duì)91例機(jī)械通氣病人在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上加強(qiáng)預(yù)防，采用集束化護(hù)理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持等措施降低了VAP發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組91例，均為男性，平均年齡85歲，基礎(chǔ)病分別為慢性支氣管炎42例，慢性阻塞性肺疾病19例，呼吸衰竭25例，感染性休克5例；氣管插管18例，氣管切開73例。

1.2 方法

1.2.1 VAP的危險(xiǎn)因素分析 引起VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素大致分兩類：一類是內(nèi)源性感染，包括呼吸道防御機(jī)制受損及咽部定植菌的侵入、機(jī)體免疫力低下致細(xì)菌生物被膜的形成、胃—肺感染途徑及體位的影響等。另一類是外源性感染：醫(yī)務(wù)人員所致交叉感染、侵入性操作、口腔護(hù)理及呼吸環(huán)路污染等。

1.2.2 VAP的集束化護(hù)理 集束化護(hù)理是指當(dāng)病人在難以避免的風(fēng)險(xiǎn)下治療時(shí)，由護(hù)理人員提供的一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)措施的集合，是用于處理某種難治的臨床疾患，也是用來(lái)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要措施。研究顯示，機(jī)械通氣每增加1min，其危險(xiǎn)性增加30%，故施行呼吸機(jī)集束化護(hù)理能降低VAP發(fā)生的45%［3］。主要護(hù)理措施為正確洗手、抬高床頭30°～45°、體位干預(yù)、預(yù)防誤吸、預(yù)防細(xì)菌定植和呼吸機(jī)的管理等。

1.2.2.1 手衛(wèi)生 醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中與危重病人接觸的幾率最高，而醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑，因此重視手衛(wèi)生是控制VAP的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員在操作前后均應(yīng)嚴(yán)格按七步洗手法，洗手時(shí)間＞15s，應(yīng)用流動(dòng)水、感應(yīng)式開關(guān)、一次性擦手紙及速干手消毒液揉搓雙手，避免交叉感染。有資料表明，正確洗手率提高10%，感染率下降35%。

1.2.2.2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 大多數(shù)機(jī)械通氣的危重病人痰培養(yǎng)結(jié)果均為銅綠假單胞菌定植及交叉感染所致，引起VAP病原菌的侵入最主要的是未能嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及醫(yī)療器械消毒滅菌不嚴(yán)格所致。故在執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)時(shí)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，接觸每個(gè)病人前后或同一病人污染到清潔部位操作需用速干手消毒液揉搓雙手，尤其是接觸呼吸道分泌物與損傷的皮膚黏膜前后都要嚴(yán)格洗手、戴口罩和無(wú)菌手套，避免交叉感染。病房定時(shí)保持通風(fēng)換氣，限制人員走動(dòng)及探視時(shí)間，每日紫外線消毒，對(duì)物體表面、空氣進(jìn)行細(xì)菌性監(jiān)測(cè)，及時(shí)用含氯消毒液擦拭，醫(yī)療器械嚴(yán)格消毒，檢測(cè)滅菌效果。對(duì)多重耐藥菌病人及易感人群采取接觸隔離措施，掛接觸隔離標(biāo)識(shí)。

1.2.2.3 減少細(xì)菌定植和吸入 ①口腔護(hù)理：口咽部定植菌的吸入及胃腸道定植菌的誤吸是引起VAP的主要原因，如口腔護(hù)理不到位會(huì)造成細(xì)菌在口腔內(nèi)迅速繁殖，細(xì)菌會(huì)隨口咽分泌物經(jīng)聲門下漏入呼吸道，導(dǎo)致定植菌移位，從而使VAP發(fā)病率升高?？谇蛔o(hù)理能減少分泌物的淤積和細(xì)菌定植，所以使用呼吸機(jī)病人每天要至少進(jìn)行2次口腔護(hù)理，特別是對(duì)雙頰和口咽2個(gè)部位易殘留細(xì)菌和污垢，循環(huán)操作至口腔內(nèi)無(wú)痰液黏附、無(wú)異味，以減少細(xì)菌數(shù)，并定期做口腔細(xì)菌培養(yǎng)。②體位影響：美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心建議，需將病人的床頭抬高30°～45°且頭偏向一側(cè)，能有效減少食物反流和誤吸，可以預(yù)防VAP［4］。體位舒適可減少病人的焦慮，也可預(yù)防肺不張、吸入性肺炎及壓瘡的發(fā)生。

1.2.2.4 重視胃—肺部感染途徑的預(yù)防 機(jī)械通氣病人由于氣管插管、氣管切開或長(zhǎng)時(shí)間的留置胃管致吞咽反射、咳嗽反射減弱或消失及食管括約肌功能的減弱，增加了胃—食管反流的發(fā)生幾率。胃—食管反流物含有大量細(xì)菌，致使氣管導(dǎo)管表面細(xì)菌黏附、增殖并分泌胞外糖形成生物被膜，從而保護(hù)細(xì)菌，不受抗菌藥物和宿主防御的作用［5］。盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，最好控制在7d～10d為宜，結(jié)合生物被膜細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)合理選用抗菌藥物，避免吸痰前注入各種液體，避免用生理鹽水沖洗氣管插管，因?yàn)檫@樣會(huì)把氣管插管內(nèi)壁的生物膜（包括口腔分泌物及細(xì)菌）沖進(jìn)肺部，增加發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)。故應(yīng)注意在鼻飼前要充分吸痰，鼻飼后1h內(nèi)盡量不搬動(dòng)病人、不吸痰［6］，控制胃內(nèi)容物的反流可預(yù)防VAP的發(fā)生。

1.2.2.5 加強(qiáng)人工氣道的護(hù)理 ①保持呼吸道通暢：翻身、叩背、體位引流和進(jìn)行合理的吸痰是排除呼吸道分泌物的有效方法。定時(shí)翻身、叩背、振動(dòng)氣道能使痰液松動(dòng)而便于排出。正確判斷吸痰時(shí)機(jī)，采用非定時(shí)吸痰法、按需吸痰，以減少定時(shí)吸痰的并發(fā)癥。②保持氣囊壓力的穩(wěn)定：氣管插管病人聲門下與氣囊之間有一間隙，要保持氣囊上方清潔，及時(shí)清除氣囊上方“黏液糊”，插管超過(guò)3d病人應(yīng)采用聲門下吸引，清除聲門下分泌物。為了減少對(duì)氣道的損傷和滲漏，專家建議氣管插管氣囊壓力保持在25cmH2O～30cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）［7］，定時(shí)充氣、放氣，可有效地降低氣道黏膜的損傷和預(yù)防壞死的風(fēng)險(xiǎn)。③氣管切開的護(hù)理：氣道開放病人既是感染源頭又是易被感染的人群。保持病室安靜、清潔、空氣新鮮，病房?jī)?nèi)避免擺放鮮花，減少花粉過(guò)敏，室溫以18℃～20℃、濕度50%～60%為宜，每日紫外線消毒病室空氣1次。保持切口處皮膚清潔、干燥，每日更換敷料1次或2次，污染隨時(shí)更換。④合理進(jìn)行氣道的濕熱濕化：機(jī)械通氣時(shí)病人呼吸道會(huì)產(chǎn)生大量水分流失，氣道變得更加干燥，病人的痰液濃度提高，黏稠狀的痰液容易堵塞呼吸道。我們采用呼吸機(jī)蒸濕發(fā)生器和氣管內(nèi)滴入濕化液來(lái)濕化氣道，稀釋痰液，從而利于痰液的排出。

1.2.2.6 加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)的管理 呼吸機(jī)環(huán)路是細(xì)菌寄居的一個(gè)重要部位［8］，只有加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)環(huán)路的消毒及正確處理呼吸機(jī)集水瓶才能有效預(yù)防VAP。使用呼吸機(jī)的病人呼吸機(jī)管路每周更換1次，濕化液24 h全部?jī)A倒，更換滅菌蒸餾水，濕化罐每日消毒并更換，各處銜接緊密。呼吸機(jī)使用過(guò)程中集水瓶要低于氣道管道的位置，以防變換體位時(shí)冷凝水倒流。冷凝水是高污染物質(zhì)［9］，應(yīng)及時(shí)檢查傾倒冷凝水，不得超過(guò)集水瓶的1／2，集水瓶?jī)?nèi)污物經(jīng)消毒處理后方可棄掉，空氣過(guò)濾網(wǎng)每日除塵、清潔1次。

1.2.2.7 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高病人免疫力 干部病房機(jī)械通氣的病人多為老年人，由于病情危重，長(zhǎng)期臥床，多種疾病集于一身，存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，致使機(jī)體免疫力下降。因此，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，使用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及胃黏膜保護(hù)劑，維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)機(jī)械通氣病人，特別是VAP病人十分重要。積極治療原發(fā)病，提高機(jī)體抵抗力，才能盡早拔管、脫機(jī)。

1.2.2.8 合理使用抗生素 VAP治療的關(guān)鍵是早期正確應(yīng)用抗生素，大多數(shù)病人在機(jī)械通氣前都有抗菌藥物使用史。對(duì)于VAP的治療，臨床上通常采用經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療，增加病人產(chǎn)生耐藥細(xì)菌的機(jī)會(huì)［10］。機(jī)械通氣病人應(yīng)重視細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，正確使用抗生素，使所選的抗菌譜能與所感染的微生物相適應(yīng)，減少抗生素的使用時(shí)間，避免引起多重耐藥菌感染。

2 結(jié)果

91例機(jī)械通氣病人氣管插管時(shí)間最長(zhǎng)110d，發(fā)生VAP 18例，發(fā)生率19.8%，7d內(nèi)成功拔管5例，因全身器官衰竭死亡3例，氣管切開死亡35例（因氣管切開致重度感染導(dǎo)致全身器官衰竭死亡34例，皮下血腫死亡1例）。

3 小結(jié)

集束化干預(yù)措施可以使病人得到最好的處置，可降低VAP的發(fā)生［11，12］。醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)有效執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，對(duì)高危病人要做到細(xì)心觀察，及時(shí)治療，盡可能地降低VAP的發(fā)生率和病死率。通過(guò)集束化護(hù)理使我們體會(huì)到：只有提高護(hù)理人員的預(yù)防意識(shí)、熟練的業(yè)務(wù)和精心的護(hù)理，才能縮短原發(fā)病的治愈時(shí)間，防止VAP的發(fā)生。

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