譚彬昕，董瑤瑤，張志堅

（重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 401320）

急性乙二醇中毒44例文獻檢索報告

譚彬昕，董瑤瑤，張志堅

（重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 401320）

目的 了解乙二醇中毒的臨床特征。方法檢索1990-2013年《萬方數(shù)據(jù)庫》、《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》、《CNKI數(shù)據(jù)庫》所收錄的文獻，選取22篇與乙二醇中毒有關(guān)的病例報道文獻，從中提取病例資料進行統(tǒng)計分析。結(jié)果乙二醇中毒共44例，男：女為10：1。其中，腎功能受損35例(79.55%)：尿少15例，血尿3例，氮質(zhì)血癥17例。意識障礙27例(61.36%)：煩躁5例，嗜睡6例，昏迷5例，精神異常11例。代謝性酸中毒25例(56.81%)，惡心嘔吐23例(52.27%)，高鉀血癥21例(47.73%)，頭暈13例(29.55%)，乏力12例(27.27%)，抽搐3例(6.82%)，呼吸衰竭2例(4.55%)。結(jié)論乙二醇中毒的臨床特征多種多樣，腎功能受損是乙二醇中毒的主要臨床特征。

乙二醇；中毒；急性；文獻檢索

乙二醇(Ethylene glycol，EG)是一種無色透明、揮發(fā)性低的粘稠液體，可用作溶劑、配制發(fā)動機的抗凍劑。家庭汽車的增加也提升了人們與防凍液接觸的機會，由于化學結(jié)構(gòu)與乙醇相似，誤服事件時有發(fā)生。作為醫(yī)學急癥，急性乙二醇中毒如果得不到及時診斷和治療，可出現(xiàn)由乙二醇毒性代謝產(chǎn)物引起的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、代謝性酸中毒、心肺癥狀以及腎功能不全等臨床癥狀，甚至死亡。由于在臨床乙二醇中毒較少見，本文對國內(nèi)發(fā)表的相關(guān)文獻進行提取匯總分析來了解乙二醇急性中毒的臨床特點及規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 病例收集 以“急性乙二醇中毒”或“防凍液中毒”為檢索詞，“題名或標題”為檢索項，檢索出1992-2013年在《萬方數(shù)據(jù)庫》、《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》和《CNKI數(shù)據(jù)庫》中發(fā)表的52篇病例報道文獻。仔細篩選后，剔除27篇重復報道文獻，3篇臨床資料不完整的文獻，最終納入22篇報道文獻(共44例)來研究。

1.2 數(shù)據(jù)提取 認真閱讀22篇文獻全文后，將44例患者的年齡、性別、攝入乙二醇的劑量、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、病情演變、治療經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸等用Excel表格記錄。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料以例(%)表示。計量資料用t檢驗(成組設(shè)計)，計數(shù)資料用χ2檢驗(確切概率法)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 納入研究的病例來源于全國各地22家醫(yī)院，在1995年進行了首次報道[1]。截止2013年共計報道44例乙二醇急性中毒病例，年齡波動在9～57歲，平均年齡(30±8)歲；男女比例為10:1；既往均無嚴重疾病病史。攝入乙二醇量：10～100 ml 8例(18.2%)，101～150 ml 15例(34.1%)，151～300 ml 17例(38.6%)，300 ml以上4例(9.1%)。從攝入乙二醇到醫(yī)院就醫(yī)時間：0～10 h 14例(31.8%)，10～20 h 23例(52.3%)，20 h以上6例(13.6%)，時間不詳1例(2.3%)。同時飲酒3例。

2.2 臨床特征

2.2.1 主要臨床癥狀 1例未描述乙二醇中毒后癥狀。余下43例中意識障礙27例(61.36%)：煩躁5例、嗜睡6例、昏迷5例、精神異常11例；惡心嘔吐23例(52.27%)；頭暈13例(29.55%)；乏力12例(27.27%)；腰痛6例(13.64%)；抽搐3例(6.82%)。出現(xiàn)癥狀時間1～5 h 8例(18.18%)，5.1～10 h 10例(22.73%)，10.1～20 h 13例(29.55%)，20 h以上10例(22.73%)，時間不明3例(6.82%)。

2.2.2 主要器官受損 腎功能受損35例(79.55%)：尿少15例、血尿3例、氮質(zhì)血癥17例。除死亡5例，慢性腎功能不全2例外，其余均在糾酸、洗胃、導瀉及血液凈化治療后腎功能恢復。代謝性酸中毒25例(56.82%)。呼吸衰竭2例(4.55%)。

2.2.3 特殊輔助檢查 高鉀血癥21例(47.73%)。入院時2例彩超提示肝腎增大。13例出現(xiàn)心電圖異常：ST-T改變2例，頻發(fā)室性早搏1例，心房顫動1例，竇性心動過緩1例，竇性心動過速8例。

2.2.4 口服乙二醇量 腎功能衰竭組(135±53)ml，非腎功能衰竭組(69±12)ml，兩組間平均量差異有統(tǒng)計學意義(t=2.358，P=0.025)。

2.3 治療方法 治療過程中給予導瀉42例(95.45%)，洗胃40例(90.91%)；血液透析及血液凈化治療31例(70.45%)；糾酸對癥25例(56.82%)；胃注乙醇8例(18.18%)；靜脈滴注乙醇4例(9.09%)。

2.4 預后 死亡5例[1-5]，均為嚴重腎功及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導致死亡。存活出院38例，3 d內(nèi)出院2例[6-7]，4～7 d出院6例，8～70 d 14例，出院時間不詳16例。出院后出現(xiàn)飲水嗆咳、眼瞼閉合無力、構(gòu)音困難及聽力下降(考慮中毒導致腦神經(jīng)麻痹)[8]、慢性腎功能不全需長期透析治療[9]、視物不清[10]各1例。轉(zhuǎn)歸不詳1例[11]。

3 討論

3.1 乙二醇的毒性及代謝機制 乙二醇為汽車水箱防凍劑的主要成分，是無色、無味、微甜的透明液體，化學結(jié)構(gòu)跟乙醇相似。臨床導致人體中毒的主要原因是被當做白酒、汽水或誤服或自殺口服，人一次攝入的中毒劑量為70～84 ml。本研究所收集的44例病例中誤服乙二醇的量超過70 ml的有42例，比例高達95.45%，其中一例[7]甚至達到2 500 ml，為中毒劑量的35.71倍。一旦超過中毒量，極易引起腎功能衰竭。因此，乙二醇中毒患者應(yīng)當引起醫(yī)護人員的高度重視。作為水溶性醇，乙二醇進入體內(nèi)后可迅速被胃腸道吸收分布于血液及組織液中，在肝臟經(jīng)乙醇脫氫酶(ADH)代謝為羥乙醛，進一步代謝為乙醇醛、乙醇酸、草酸等，這一系列中間產(chǎn)物才是乙二醇毒性的直接體現(xiàn)，不僅可導致嚴重的代謝性酸中毒及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，而且能引起急性或慢性的腎功能衰竭。因此，乙二醇中毒有一定的潛伏性，約有86.36%的防凍液誤服患者在9 h以后出現(xiàn)臨床癥狀，主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、惡心、嘔吐、頭暈、乏力、腰痛、尿少、血尿、氮質(zhì)血癥。有1例患者臨床表現(xiàn)出現(xiàn)較早[7](口服2 500 ml)，誤服后2 h即出現(xiàn)了胃部燒灼感，頭暈、胸悶等嚴重的中毒反應(yīng)。本資料中，86.36%為中青年男性，顯著高于普通中毒的流行病學統(tǒng)計中男性比例達29.7%[12]，考慮多數(shù)患者是把乙二醇當作白酒口服，符合飲酒人員的年齡性別分布。

3.2 乙二醇中毒的臨床表現(xiàn) 根據(jù)乙二醇中毒病情的臨床發(fā)展，可以將其分為三個階段：一是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，此階段多發(fā)生在攝入乙二醇的9～12 h內(nèi)，表現(xiàn)為意識障礙(27例，61.36%)，其中煩躁5例，嗜睡6例，昏迷5例，精神異常11例，乙二醇導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的機制目前暫不明確；二是出現(xiàn)代謝性酸中毒、高鉀血癥及心肺疾病，這一系列的改變一般出現(xiàn)在攝入乙二醇12～24 h后，基于草酸對鈣的螯合作用，會出現(xiàn)由低鈣血癥導致的心律失常及抽搐發(fā)作；三是攝入超過中毒劑量的乙二醇在后期則會導致嚴重的腎功能損傷，作為其最主要的臨床特征，乙二醇中毒導致的腎功能衰竭的表現(xiàn)分布為：尿少42.86%，血尿8.57%，氮質(zhì)血癥48.57%。因乙二醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醇醛、乙醇酸、草酸等均能在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶堵塞管腔，會引起腎小管壞死和腎衰竭。

3.3 乙二醇中毒的救治

3.3.1 早期及時洗胃及運用解毒劑 給予洗胃的15例患者中只有2例[4，7]未超過胃排空時間。由于乙二醇在胃腸道吸收很快，超過胃排空時間，洗胃的作用有限?？梢灿形墨I[1]指出，即使中毒超過10 h，胃內(nèi)依舊可見大量咖啡色粘稠內(nèi)容物，仍可檢出乙二醇，洗胃是有意義的。目前臨床主要運用的乙二醇解毒劑有乙醇和甲吡唑兩種。前者與乙醇脫氫酶的親和力比乙二醇高100倍[13]，可與乙二醇競爭性的結(jié)合乙醇脫氫酶，阻止乙二醇代謝產(chǎn)生毒性劇烈的中間代謝產(chǎn)物，本次研究收集資料中有3例患者[2]經(jīng)胃注白酒，有4例患者[1，7]經(jīng)靜脈滴注乙醇，而治療過程中發(fā)現(xiàn)乙醇解毒的缺點是難以保持乙醇的治療濃度，要求頻繁的血清監(jiān)測和劑量調(diào)整，而過量的乙醇會導致乙醇中毒、低血糖，其本身也有一定的肝毒性。后者作為一種新型的乙醇脫氫酶拮抗劑，與乙醇脫氫酶的親和力比乙醇強8 000倍[14]，可以完全抑制乙二醇的代謝。并且甲吡唑使用方便，不良反應(yīng)較乙醇少且輕，缺點是國內(nèi)無藥且價格太高。

3.3.2 血液透析及血液凈化治療 乙二醇及其代謝產(chǎn)物的相對分子質(zhì)量低，可以通過透析器或濾器的膜被清出體外。因此，血液透析及血液凈化技術(shù)可有效清除乙二醇和其毒性代謝產(chǎn)物以及防凍液中的其他毒性成分，當患者出現(xiàn)了尿少、血尿及氮質(zhì)血癥等腎功能衰竭的表現(xiàn)時，血液凈化技術(shù)可以代替腎臟的功能，迅速糾正經(jīng)藥物治療無效的致死性代謝性酸中毒及高鉀血癥，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)紊亂和酸堿代謝的平衡達到穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，減輕心、腦、肺并發(fā)癥的目的。透析指征為乙醇酸濃度＞8 mmol/L；生命體征不穩(wěn)定，對其他治療反應(yīng)差的嚴重代謝性酸中毒(pH＜7.30)、腎功衰及電解質(zhì)紊亂[15-17]。根據(jù)本研究資料總結(jié)，乙二醇損害的臟器主要是腎臟，血液透析及血液凈化治療對其效果確切，且費用可承受，推薦使用，必要時應(yīng)重復應(yīng)用。

3.3.3 碳酸氫鈉使用 昏迷、抽搐等臨床表現(xiàn)及血pH＜7是乙二醇中毒患者死亡的重要相關(guān)因素。因此，需重視并積極糾正重癥酸中毒，使血液pH值達到正常水平(7.35～7.45)。乙二醇代謝產(chǎn)物每小時可產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物。盡管急診血液透析能夠有效清除乙二醇及其毒性代謝產(chǎn)物，但因中毒時間長，毒性代謝產(chǎn)物可隨著時間的推移源源不斷的產(chǎn)生，代謝性酸中毒會越來越重。因此，在pH＜7.2時應(yīng)考慮使用碳酸氫鈉糾酸對癥治療[18]。

3.3.4 輔助治療 維生素B1和B6作為將乙二醇代謝為無毒代謝產(chǎn)物的輔酶，維生素B族藥物既安全，又對患者有益，所以我們可以酌情為患者補充B族維生素，推薦劑量為100 mg/d靜脈推注。對于乙二醇中毒患者是否需要補鈣這一命題，目前尚有爭議。然而在患者存在低鈣血癥癥狀或正在抽搐的情況下只能靜脈補鈣。因鈣可能增加草酸鈣在各組織的沉積，影響腎功能，所以，補充鈣劑時應(yīng)權(quán)衡利弊。

[1]牛鳳云,王芝蘭,文 衛(wèi),等.搶救治療急性乙二醇中毒3例臨床體會[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,1998,16(3):182-183.

[2]李潤萍,鄭 昊,張 聿,等.急性乙二醇中毒3例報告及文獻回顧[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2008,10(1):41-46.

[3]趙成軍,趙 軍,張益鵠.急性乙二醇中毒附1例尸檢報告[J].法律與醫(yī)學雜志,2001,8(1):42-43.

[4]陳三鳳,楊珊珊,單寶榮.急性乙二醇中毒四例[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2007,25(3):161-162.

[5]曹 瑞,李文峰,楊立山.致死量汽車防凍液中毒6例救治體會[J].寧夏醫(yī)學雜志,2009,31(11):3018.

[6]孫成山,陳新思.誤服汽車防凍液中毒二例[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志, 1997,29(224):237-238.

[7]高 輝.1例誤服汽車防凍液中毒的急救與護理[J].中華護理雜志,2006,41(3):256-257.

[8]侯淑芬,趙芬宣,王茹欣.汽車防凍液中毒合并急性腎衰及腦神經(jīng)麻痹1例[J].臨床薈萃,2003,18(6):324.

[9]吳曉鳳,梁月娟,任文彬,等.汽車防凍液中毒5例救治體會[J].臨床合理用藥,2011,4(12C):167.

[10]薛來俊,陳景秋,張 慶,等.急性乙二醇中毒致腎功能衰竭1例臨床分析[J].中國工業(yè)醫(yī)學雜志,2009,22(3):193-194.

[11]王金會,建 薩.乙二醇中毒心電圖改變1例[J].江蘇實用心電圖雜志,2013,12(6):474-475.

[12]陳姿茹,陳禮明,張明華.25家綜合性醫(yī)院毒物和藥物中毒病例分析[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2008,26(8):484-485.

[13]Pietruszko R,Voigtlander K,Lester D.Alcohol dehydrogenase from human and horse liver-substrate specificity with diols[J].Biochem Pharmaeol,1978,27(8):1296-1297.

[14]Bums MJ,Graudins A,Aaron CK,et a1.Treatment of methanol poisoning with intravenous 4-methypyrazole[J].Ann Emerg Med, 1997,30(6):829-832.

[15]Mc Stay CM,Gordon PE.Images in clinical medicine.Urine fluorescence in ethylene glycol poisoning[J].N EnglJ Med,2007,356 (6):611.

[16]Barceloux DG,Krenzelok EP,Olson K,et al.American academy of clinical toxicology practice guidelines on the treatment of ethylene. glycol poisoning[J].J Toxicol Clin Toxicol,1999,37(5):537-560.

[17]Schauben J.Methanol and ethylene glycol toxicity[J].US Pharmacist,1998,23(Suppl):22-33.

[18]Henderson WR,Brubacher J.Methanol and ethylene glycol poisoning:a case study and review of current literature[J].CJEM,2002,4 (1):34-40.

R595.6

C

1003—6350（2015）07—1065—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0382

2014-10-27)

重慶市衛(wèi)生局科研項目（編號：2012-2-419）

張志堅。E-mail：zzj19790208@yeah.net