朱雅寧,趙小云
(銅川市人民醫(yī)院,陜西 銅川 727000)
內(nèi)鏡下治療60例食管平滑肌瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理
朱雅寧,趙小云
(銅川市人民醫(yī)院,陜西 銅川 727000)
目的 總結(jié)食管平滑肌瘤患者通過內(nèi)鏡治療圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗。方法收集2011年12月至2014年6月銅川市人民醫(yī)院消化內(nèi)科經(jīng)內(nèi)鏡下治療60例食管平滑肌瘤患者的手術(shù)方式及圍手術(shù)期護(hù)理記錄。結(jié)果患者院內(nèi)恢復(fù)良好,無并發(fā)癥出現(xiàn),術(shù)后3~5 d即可出院。結(jié)論科學(xué)的護(hù)理對提高內(nèi)鏡下治療食管平滑肌瘤的療效和安全性有重要作用。
內(nèi)鏡;食管平滑肌瘤;圍手術(shù)期;護(hù)理
內(nèi)鏡治療主要是借助胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡等先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備,深入到食道、胃、十二指腸、結(jié)腸、小腸、膽總管等處,對消化系統(tǒng)疾病進(jìn)行微創(chuàng)治療的技術(shù),使過去一些需要開腹的傳統(tǒng)手術(shù)通過內(nèi)鏡技術(shù)來完成,微創(chuàng)手術(shù)因通過口腔等自然腔道進(jìn)行,所以沒有疤痕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,而且節(jié)省費用[1-2]。食管平滑肌瘤是一種消化系統(tǒng)的良性腫瘤,以前多采用開胸手術(shù)的方法治療,近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及,內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection,ESD)、內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除(Submucosal tunneling endoscopic resection,STER)在治療食管平滑肌瘤方面已廣泛開展[3-4]。然而,關(guān)于內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療平滑肌瘤的護(hù)理方法還總結(jié)較少,護(hù)理工作作為醫(yī)療工作的重要組成部分,對于手術(shù)的成功起重要作用,現(xiàn)就我院2009-2014年開展60例食管平滑肌瘤微創(chuàng)治療圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗報道如下:
1.1 一般資料 我院2011年12月至2014年6月共開展60例食管平滑肌瘤內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療(切除標(biāo)本術(shù)后經(jīng)病檢和免疫組化已確診),男性患者42例,女性患者18例,年齡30~69歲,平均(42±7)歲;起源于黏膜肌層39例,直徑0.8~1.8 cm,起源于固有肌層21例,直徑1.0~2.8 cm。
1.2 方法 采用靜脈麻醉,38例采用STER術(shù),16例采用ESD術(shù),6例采套扎術(shù)。觀察記錄均由護(hù)理人員進(jìn)行,全部護(hù)理操作及記錄均符合常規(guī)護(hù)理規(guī)范。
1.3 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理:因為內(nèi)鏡下的微創(chuàng)治療,是一項新技術(shù),廣大患者對此項技術(shù)一般都不了解,對于它的安全性及療效都存在疑慮,在這種情況下,容易產(chǎn)生恐懼、失眠等現(xiàn)象,術(shù)前護(hù)理要積極的進(jìn)行術(shù)前宣教,向患者講明內(nèi)鏡微創(chuàng)治療目前的優(yōu)勢,緩解患者的恐懼、緊張等心理[5-6],這對于患者能否有效的配合手術(shù)及術(shù)后康復(fù)起重要作用。(2)術(shù)前評估:血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝功及心電圖等檢查有助對于評價患者的手術(shù)風(fēng)險及對于手術(shù)的耐受性,這些檢查在術(shù)前需協(xié)助患者完成,才能保證手術(shù)的順利進(jìn)行。(3)消化道的準(zhǔn)備:一般術(shù)前8~12 h禁止飲食。(4)建立靜脈通路:因內(nèi)鏡操作一般是左側(cè)臥位,術(shù)前在患者右手建立靜脈通路,并在術(shù)前30 min肌注山莨菪堿10 mg或阿托品0.5 mg(青光眼患者禁用),以此來松弛平滑肌,減少腺體分泌。(5)儀器準(zhǔn)備:術(shù)前確保內(nèi)鏡、電凝刀、電動負(fù)壓器、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶等醫(yī)用設(shè)備運(yùn)行良好。(6)術(shù)前醫(yī)護(hù)溝通:積極的與內(nèi)鏡醫(yī)生及麻醉師溝通,明確手術(shù)過程及術(shù)中配合需要注意的相關(guān)事項,準(zhǔn)備好呼吸機(jī)、搶救藥品等。
1.4 術(shù)中護(hù)理 在手術(shù)的過程中,首先幫助患者采取左側(cè)臥位,屈膝屈髖,并固定好牙墊及監(jiān)護(hù)儀;麻醉前注意安撫患者緊張情緒,麻醉及手術(shù)開始后,應(yīng)密切觀察患者生命體征及病情變化,若有異常,及時與內(nèi)鏡醫(yī)生及麻醉師溝通,如發(fā)生意外,立即配合內(nèi)鏡醫(yī)生及麻醉師實施搶救。手術(shù)全程確保全神貫注,做好與醫(yī)生的密切配合,包括儀器設(shè)備的術(shù)中替換、手術(shù)標(biāo)本鉗取工作等情況,努力縮短手術(shù)時間,降低手術(shù)風(fēng)險。
1.5 術(shù)后護(hù)理
1.5.1 一般護(hù)理 術(shù)后患者一般在內(nèi)鏡室應(yīng)繼續(xù)觀察大約30 min,確保采取左側(cè)臥位,在這個過程當(dāng)中,要嚴(yán)密觀察患者生命體征,有無嘔血、胸痛、呼吸困難、皮下積氣等情況發(fā)生,待患者清醒,病情穩(wěn)定,護(hù)送患者安返病房,臥床休息,并給予抑酸、補(bǔ)充水電解質(zhì)等對癥支持治療,繼續(xù)密切觀察生命體征,注意有無惡心、嘔吐、便血等異常情況發(fā)生,若一旦發(fā)生應(yīng)立即告知主管醫(yī)生。如無其他情況發(fā)生,24 h后可以在床上進(jìn)行活動。
1.5.2 飲食護(hù)理 術(shù)后根據(jù)患者情況,一般禁止飲食1~3 d,之后從流食、半流食逐漸過渡,應(yīng)給一些易消化、高營養(yǎng)的食物,堅決杜絕進(jìn)食較為堅固的食物,因為這類食物術(shù)后易導(dǎo)致消化系統(tǒng)大出血、穿孔、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,危及患者生命。
1.5.3 并發(fā)癥護(hù)理 隨著微創(chuàng)治療的大量開展,此項技術(shù)的并發(fā)癥日趨少見。但出血、穿孔及氣胸等并發(fā)癥有時也會遇到[7],而且有時來勢兇險,常常危及生命。所以術(shù)前一定要詳細(xì)的向家屬及患者交代并發(fā)癥的情況,減少醫(yī)患糾紛;同時,術(shù)后要嚴(yán)密觀察生命體征,要及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,相關(guān)科室做好準(zhǔn)備工作,必要時,相關(guān)科室一起相互協(xié)作,積極治療并發(fā)癥。
患者院內(nèi)恢復(fù)良好,無并發(fā)癥出現(xiàn),術(shù)后3~5 d即可出院。出院后要清淡飲食,避免辛辣刺激性食物,禁煙、禁酒;學(xué)會觀察大便顏色,及早發(fā)現(xiàn)潰瘍、出血等并發(fā)癥;出院后要嚴(yán)格隨訪,術(shù)后1個月、3個月、半年及1年分別門診復(fù)查胃鏡,根據(jù)相關(guān)具體情況決定以后的診治方案。2個月后復(fù)查,60例患者恢復(fù)良好,無潰瘍、出血等并發(fā)癥。
食管平滑肌瘤在食管良性腫瘤中最為常見,一旦明確診斷,如無手術(shù)禁忌證,原則上應(yīng)盡早手術(shù)切除。針對食管平滑肌瘤的手術(shù)方法主要根據(jù)瘤體大小及來源選擇手術(shù)方式。ESD適用于來源于食管粘膜肌層或固有肌層淺表的平滑肌瘤,來源于固有肌層深層小于3 cm的平滑肌瘤常需切開肌瘤被覆的黏膜再切除肌瘤。針對源于固有肌層且大于3 cm的瘤體一般主張外科手術(shù)。賈文等[8]認(rèn)為應(yīng)用ESD切除食管平滑肌瘤應(yīng)術(shù)前明確瘤體大小及來源層次,以避免術(shù)后并發(fā)癥。本文所選取病例嚴(yán)格把握適應(yīng)證,瘤體大小均小于3 cm。術(shù)后患者常規(guī)給予抗生素及止血藥物,密切觀察患者的生命體征、呼吸情況、體溫變化,詢問是否有呼吸困難、胸痛、嘔血及黑便。由于目前均采用CO2作為填充氣體,故皮下氣腫已少見。但必要時還是需觸摸患者頸部前胸部皮膚是否有握雪感[9]。針對縱膈微量積氣可以保守治療,若患者出現(xiàn)呼吸困難及缺氧表現(xiàn),CT示縱膈炎癥或胸腔積液,考慮穿孔,必要時手術(shù)引流。
內(nèi)鏡下的微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點,近些年在臨床上大量開展[10]。因為是一項新技術(shù),在護(hù)理方面缺乏經(jīng)驗,常常因為護(hù)理上的疏忽出現(xiàn)一些較為嚴(yán)重的后果,影響患者以后的生活質(zhì)量,我院在開展此項技術(shù)的過程當(dāng)中,努力抓好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個護(hù)理環(huán)節(jié),無一例出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥,效果較為理想。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,圍手術(shù)期的科學(xué)護(hù)理,是手術(shù)順利的關(guān)鍵,同時也離不開醫(yī)護(hù)人員的相互默契、熟練的配合。有效的護(hù)理配合可提高操作者的信心和工作狀態(tài),可共同避免和應(yīng)對治療中出現(xiàn)的意外。
總之,科學(xué)的護(hù)理對提高內(nèi)鏡下治療食管平滑肌瘤的療效和安全性有重要作用。
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R735.1
B
1003—6350(2015)17—2651—02
10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0966
2015-01-17)
朱雅寧。E-mail:mchao.u@163.com