李慧

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院NICU 河南 鄭州 450003)

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)是常見的先心病之一，占先心病的15%～20%，早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是導(dǎo)致早產(chǎn)兒心力衰竭的主要原因之一，胎齡越小，體質(zhì)量越低，則PDA發(fā)生率越高，如處理不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡［1］。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院NICU自2013年6月至2014年6月應(yīng)用口服布洛芬治療早產(chǎn)兒PDA 68例，現(xiàn)將藥物安全性的護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院NICU收治的68例早產(chǎn)兒PDA患兒，其中胎齡30～36+6周，平均(32.55±3.45)周;出生體質(zhì)量1 402～3 380 g，平均(1 728±406)kg;68例患兒分別于生后1～5 d依據(jù)床旁彩色多普勒超聲心動(dòng)圖確診為PDA，無PDA關(guān)閉禁忌證。

1.2 藥物資料

1.2.1 藥物作用 布洛芬為非選擇性環(huán)氧合酶(COX)抑制劑，通過抑制前列腺素(PG)合成，降低血PG水平，從而促使動(dòng)脈導(dǎo)管閉合。本品口服吸收迅速且完全，口服生物利用度為80%，藥理作用較強(qiáng)，藥效維持時(shí)間長。

1.2.2 用藥劑量 每個(gè)療程連續(xù)3 d采用口服給藥法給予右旋布洛芬口服混懸液，第1天首劑右旋布洛芬口服混懸液10 mg/kg，qd;第2天及第3天分別給予5 mg/kg，qd。

1.2.3 用藥方法 治療的最佳時(shí)間窗是出生后1周，此時(shí)導(dǎo)管平滑肌對(duì)前列腺素的擴(kuò)張作用最敏感，因而藥物療效最理想［2］。用藥后復(fù)查彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，已經(jīng)閉合者停止用藥，如未能閉合可于復(fù)查后第2天給予第2個(gè)甚至是第3個(gè)療程的用藥。

1.2.4 不良反應(yīng) 布洛芬是具有解熱、鎮(zhèn)痛、且抗炎、抗風(fēng)濕類的藥物，可引起全血細(xì)胞減少、應(yīng)激性潰瘍、尿量減少、腹脹等［3］。有文獻(xiàn)報(bào)道，極低體質(zhì)量兒預(yù)防使用布洛芬可以降低PDA的發(fā)生率，但對(duì)患兒的腎功能有一定影響，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量和腎功能。

1.2.5 藥物安全性監(jiān)測(cè) 用藥前后檢查肝、腎功能、血常規(guī)，用藥期間監(jiān)測(cè)尿量、血糖，加強(qiáng)觀察患兒有無嘔吐、腹脹、胃潴留及出血的情況;用藥后3～5 d復(fù)查床旁彩色多普勒超聲心動(dòng)圖。積極治療原發(fā)病。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 提升專業(yè)知識(shí) 口服布洛芬治療PDA是NICU于2013年6月開展的一項(xiàng)新的治療項(xiàng)目，開展前1周組織全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及布洛芬的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，明確早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的危險(xiǎn)性，布洛芬的藥物作用、用法、劑量、不良反應(yīng)以及安全性監(jiān)測(cè)指標(biāo)，使每位醫(yī)護(hù)人員掌握口服布洛芬治療早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的方法、觀察重點(diǎn)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)，及早判斷和治療藥物引起的不良反應(yīng)，防止病情加重。

1.3.2 選擇最佳給藥方法 口服布洛芬吸收快，1～2 h達(dá)血濃度峰值，布洛芬混懸液經(jīng)胃腸道給藥，滲透壓為320 mmol/L，pH值為5.5，對(duì)胃腸道無刺激性［2］。口服布洛芬的患兒由指定護(hù)理責(zé)任組長于喂奶后30 min進(jìn)行喂養(yǎng)。根據(jù)患兒病情選擇喂養(yǎng)方式，其中57例經(jīng)口喂養(yǎng)，11例經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)。經(jīng)口喂養(yǎng)者，用注射器按醫(yī)囑吸入所需藥量注入奶嘴內(nèi)，將藥物經(jīng)奶嘴喂養(yǎng)給患兒，再經(jīng)奶嘴喂養(yǎng)2 ml溫水，防止藥物黏附在奶嘴內(nèi)壁上影響藥量。經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)者，首先確定鼻飼管留置位置正確，用注射器按醫(yī)囑吸入所需藥量注入鼻飼管內(nèi)，再注入2 ml溫水沖洗鼻飼管，防止藥物黏附在鼻飼管內(nèi)壁上影響藥量。

1.3.3 用藥護(hù)理

1.3.3.1 用藥前的護(hù)理 向患兒家長講明疾病、藥物相關(guān)知識(shí)，以及藥物的不良反應(yīng)，取得家長合作，簽署知情同意書。為患兒連接心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、經(jīng)皮氧飽和度以及血壓變化，血壓要求同時(shí)監(jiān)測(cè)右側(cè)上、下肢，要求患兒安靜，取仰臥位，根據(jù)患兒肢體臂圍選擇適宜的血壓袖帶，每6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。本組患兒生命體征穩(wěn)定，收縮壓為58～73 mm Hg，舒張壓是收縮壓的2/3，右下肢血壓略高于右上肢。

1.3.3.2 用藥時(shí)的護(hù)理 用藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行給藥制度和查對(duì)制度，認(rèn)真落實(shí)三查七對(duì)工作，杜絕給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。給藥方法要適宜，給藥過程中嚴(yán)密觀察患兒病情，如有嘔吐等不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。給藥速度宜緩慢，以減少對(duì)胃腸道黏膜的刺激，并防止藥液流出影響藥量。

1.3.3.3 用藥后的護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征，記錄24 h出入水量，微量血糖及經(jīng)皮膽紅素值，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師，積極采取措施，保證患兒安全。

1.3.4 用藥安全性的觀察

1.3.4.1 嘔吐 注意觀察患兒的食欲、奶量、有無嘔吐。如有嘔吐，觀察并記錄嘔吐物的量、顏色、性狀、頻次，少量的嘔吐且食欲好者密切觀察，大量、頻繁嘔吐，嘔吐物為咖啡色時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，必要時(shí)停藥觀察。

1.3.4.2 排便 用藥后觀察并記錄患兒大便的色、量、形狀、次數(shù)，有無腹脹、便血等情況。腹脹或大便潛血陽性者，應(yīng)立即告知醫(yī)師停藥處理。

1.3.4.3 尿量 用藥過程中監(jiān)測(cè)并記錄患兒每小時(shí)尿量，保持尿量在1 ml/kg·h，如出現(xiàn)水腫或尿量＜1 ml/kg·h，立即告知醫(yī)師。

1.3.4.4 低血糖 由于使用布洛芬時(shí)需要控制液體量，可能出現(xiàn)熱卡不足，繼發(fā)低血糖。嚴(yán)密觀察患兒的精神反應(yīng)情況，如出現(xiàn)反應(yīng)差、肌張力低下、嗜睡或激惹等癥狀時(shí)，可能出現(xiàn)低血糖情況，立即通知醫(yī)師監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)停藥。

1.3.4.5 皮膚黃疸 由于布洛芬易與血漿白蛋白結(jié)合，從而造成高膽紅素血癥，觀察患兒皮膚黏膜顏色，如出現(xiàn)皮膚黏膜黃染或黃染加重，立即通知醫(yī)師。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 68例早產(chǎn)兒PDA患兒，其中58例1個(gè)療程完全閉合，9例2個(gè)療程完全閉合，1例3個(gè)療程完全閉合。有85%的患兒在口服布洛芬1個(gè)療程后動(dòng)脈導(dǎo)管完全閉合，說明口服布洛芬的治療效果明顯。

2.2 護(hù)理結(jié)果 經(jīng)過護(hù)士的嚴(yán)密觀察和護(hù)理，68例患兒中有2例在首次給藥后10～30 min出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，給予抬高頭肩部、側(cè)臥、拍背等護(hù)理措施，逐漸好轉(zhuǎn);有1例出現(xiàn)胃潴留，為奶液無咖啡樣胃內(nèi)容物，給予棄去胃內(nèi)容物，暫停喂奶一次后未再出現(xiàn)胃潴留;有1例在首次給藥后出現(xiàn)少尿，有3例在給藥第3天出現(xiàn)少尿，均及時(shí)給予速尿1 mg/kg，iv治療后尿量增加，未出現(xiàn)腎臟毒性反應(yīng)。

3 討論

3.1 口服布洛芬治療早產(chǎn)兒PDA的重要性 PDA引起的嚴(yán)重左向右分流是早產(chǎn)兒出現(xiàn)充血性心力衰竭、腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、支氣管肺發(fā)育不良、喂養(yǎng)不耐受及體質(zhì)量增長不理想等的重要原因，對(duì)早產(chǎn)兒的存活率及后遺癥發(fā)生率具有顯著影響。因此，早期診斷和及時(shí)干預(yù)非常重要，而早期口服布洛芬混懸液可以有效治療早產(chǎn)兒PDA，防止出現(xiàn)心力衰竭等，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

3.2 監(jiān)測(cè)口服布洛芬治療早產(chǎn)兒PDA用藥安全性的必要性 早產(chǎn)兒各器官系統(tǒng)發(fā)育不完善，監(jiān)測(cè)口服布洛芬治療早產(chǎn)兒PDA的用藥安全性非常重要，以避免藥物不良反應(yīng)引起的器官損害。本組病例中通過嚴(yán)密觀察生命體征變化、記錄每小時(shí)尿量、每2小時(shí)監(jiān)測(cè)患兒血糖等護(hù)理措施，保證了用藥的安全性，提高了早產(chǎn)兒PDA的關(guān)閉率，達(dá)到了理想的治療效果。

3.3 護(hù)理在口服布洛芬治療早產(chǎn)兒PDA中的重要作用 護(hù)士是醫(yī)囑的執(zhí)行者，只有正確無誤的執(zhí)行醫(yī)囑，才能保證患兒用藥安全并早日康復(fù)，否則，將會(huì)對(duì)患兒造成不良影響，甚至危及生命。本組病例中通過對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及布洛芬相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，以及在用藥前、用藥中、用藥后加強(qiáng)用藥安全性的觀察，對(duì)出現(xiàn)的嘔吐、胃潴留等藥物不良反應(yīng)積極采取有效的護(hù)理措施，有效避免了藥物不良反應(yīng)對(duì)患兒造成的危害，提高了早產(chǎn)兒PDA的治愈率。

早期使用口服布洛芬治療早產(chǎn)兒PDA是安全、有效的，但是必須保證用藥的準(zhǔn)確性和安全性，熟練掌握口服布洛芬治療時(shí)藥物安全性的監(jiān)測(cè)，以及藥物不良反應(yīng)時(shí)采取積極有效的護(hù)理措施是重要的，可提高早產(chǎn)兒PDA的關(guān)閉率，達(dá)到理想的治療效果。

［1］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:534.

［2］郭明，石靜云，易彬.早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉藥物治療進(jìn)展［J］.中國優(yōu)生優(yōu)育，2011，10(5):254－256.

［3］萬瑞香.兒科藥物學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:107.