作者單位：350003福州市福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

高虹：女，大專，主管護師

乳腺癌術后乳房再造術的圍手術期護理

高虹莊和珠葉麗師

摘要本文總結了10例乳腺癌病人實施保留部分腹直肌的橫行腹直肌皮瓣移植乳房再造術的護理措施。結果有1例病人出現(xiàn)了皮瓣Ⅳ區(qū)皮緣小部分壞死，部分皮下脂肪硬結伴小部分液化。1例再造乳房形態(tài)欠佳，病人對腹部外形恢復滿意。所有病例均無腹壁膨隆不適，無腹壁疝。期間做好圍手術期護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，對手術成功具有重要意義。

關鍵詞保留部分腹直??；皮瓣；乳房再造術；護理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.046

收稿日期：(2014-07-16)

近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，造成術后乳房缺失、胸部平坦、胸廓變形、鎖骨下凹陷畸形、腋前襞缺如畸形等，甚至胸壁呈“搓衣板”樣畸形,這些生理缺陷使許多病人產(chǎn)生自卑感，造成極大的心理負擔。乳房再造術應視為乳腺癌手術治療過程中的一部分，而不應作為單純的乳房整形術，它是病人全面康復過程中一個極為重要的部分。保留部分腹直肌的橫行腹直肌肌皮瓣(TRAM)手術是目前較為常用的手術方法[1]。2008年12月～2013年12月我科應用此方法進行乳腺癌術后乳房再造10例，由于精心治療護理，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組10例，年齡36～52歲，平均44歲。均為單側(cè)乳腺癌改良根治術后乳房缺失，左側(cè)4例，右側(cè)6例。I期再造8例，II期再造2例。手術效果滿意，病人對腹部外形恢復滿意，所有病例均無腹壁膨隆不適，無腹壁疝。

2護理

2.1心理支持病人良好的心理狀態(tài)是手術成功的關鍵。調(diào)查顯示[2]，乳癌病人術后乳房缺失后，普遍存在自信心和自尊心受損、焦慮、抑郁等心理問題。護理人員應以科學的態(tài)度給予病人安慰和鼓勵，耐心做好解釋工作，用簡單通俗的語言介紹手術的方法、術前訓練內(nèi)容、術后注意事項及術后效果，并介紹以往手術成功的病例，可通過圖片、和同類病人交談的方式幫助病人樹立信心，消除其恐懼心理，積極配合治療護理，以減少并發(fā)癥發(fā)生。

2.2術前準備(1)為了了解腹壁上、下動脈的分支走行情況，進行腹壁上、下動脈血管造影CT血管成像(CTA)，為選擇手術方案提供依據(jù)。(2)進行常規(guī)血、尿、糞、肝腎、凝血功能、血型檢查，并進行交叉配血、備血。(3)進行常規(guī)心電圖及胸片檢查。(4)手術前1 d配合醫(yī)師測量體表，進行術前定位，在胸部和腹部標記手術切口標示并攝影留作資料；備皮，沐浴更衣；用3000mg/L碘伏消毒液對乳房缺損處皮膚進行消毒；遵醫(yī)囑禁食，進行藥物過敏實驗，術晨留置導尿；做好術前訓練，告知病人勿用力咳嗽。

2.3術中護理(1)臥位。術中病人取平臥位，用手托板固定雙側(cè)上肢，托起下頜，保持呼吸道通暢，頸下墊體位墊，放置頭架，下肢自然放平 ，以使病人感覺舒適。(2)生命體征監(jiān)測。術中密切觀察病人生命體征，監(jiān)測心率、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，加強基礎護理，注意病人雙下肢的保暖，必要時加蓋被單。

2.4術后護理

2.4.1體位TRAM皮瓣乳房再造手術時間長，切口多，對機體損傷大，正確的體位對病人術后恢復十分重要。術后應用彈力繃帶、腹帶包扎胸部及腹部，全麻清醒術后6 h即可采用曲膝曲髖半臥位，上身抬高15°，以降低皮瓣血管蒂部的張力，改善皮瓣血液循環(huán)。下肢抬高15°，膝下墊軟枕，以減輕腹壁張力，減輕疼痛，利于呼吸及腹壁創(chuàng)面愈合。術后第1 d鼓勵和幫助助病人床上翻身，給予屈髖、屈膝低坡左右側(cè)臥位，預防背部皮膚壓傷。術后臥床1周，指導病人自主或在他人協(xié)助下活動下肢、腳趾，每日按摩下肢4～5次，每次10～20 min，以防下肢深靜脈血栓形成。

2.4.2預防皮瓣壞死皮瓣血液循環(huán)的好壞是手術成功的關鍵，總的原則是不影響皮膚組織血供，不可使其蒂部受壓，防止移植血管發(fā)生扭曲和痙攣，以利于局部傷口灌注引流，觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度和毛細血管充盈情況[3]。術后6～8 h為皮瓣高凝期，容易導致皮瓣動脈供血不足或靜脈淤血，表現(xiàn)為皮膚蒼白、皮溫低、色青紫、腫脹、毛細血管充盈時間延長。若出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，遵醫(yī)囑給病人口服阿司匹林、潘生丁，或靜脈推注10%葡萄糖20 ml+肝素鈉5000 U，將2%肝素鈉溶液由負壓吸引管灌注至皮瓣下，同時濕敷皮瓣和切口周圍，使用血管擴張藥，讓機體處于低凝狀態(tài)，有利于皮瓣下淤血排出，改善皮瓣血液循環(huán)，促進成活。護理上須注意以下幾方面:(1)注意保暖，室溫保持在23～25 ℃，使病人感到舒適。(2)每30 min于敷料開窗處觀察1次皮瓣血液循環(huán)情況，每30～60 min按摩皮瓣，促進皮瓣下淤血排出。(3)術后48 h密切觀察血壓、心率、面色、出凝血時間，術后12 h每15～30 min觀察1次切口滲血情況，準確測量并記錄引流液量，為準確應用抗凝藥物提供依據(jù)。(4)鼓勵病人飲水，保持靜脈液路通暢。(5)保持床單位清潔，及時更換滲液敷料，預防切口感染。(6)每班交接病人皮瓣血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)皮瓣異常，及時報告醫(yī)師處理。

2.4.3引流管護理乳房再造術后創(chuàng)面放置4條負壓引流管，放置位置分別為:再造乳房的左、右側(cè)及下腹部左、右側(cè)，為保證引流管的密閉及通暢，護理上應注意：(1)保持引流管持續(xù)有效負壓狀態(tài)，觀察有無凝血塊堵塞。(2)妥善固定各引流管，放置好負壓引流瓶，尤其是在左右側(cè)臥位時，防止擠壓、反折、脫落。(3)觀察各引流管口處有無滲血、滲液，記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)。

2.4.4并發(fā)癥的預防手術后由于一側(cè)腹直肌缺如且部分前鞘被取走，使腹壁變得薄弱，若腹壁切口感染，將導致腹壁強度降低，而咳嗽、嘔吐、便秘等使得腹內(nèi)壓力增高，容易并發(fā)腹壁疝，表現(xiàn)為腹部(供區(qū))逐漸向外膨隆[4]。手術后應避免一切可能加大腹部張力的動作，如咳嗽、嘔吐、便秘等。指導并幫助病人在休息時保持屈膝屈髖位。囑咐病人進食產(chǎn)氣少、富含纖維素且容易消化的食物，鼓勵其進食蜂蜜、香蕉等促進通便的食物。手術5～7 d后方可下床活動；術后3個月內(nèi)佩戴腹帶，避免劇烈運動，以免增加腹壓。本組經(jīng)上述處理后無腹壁疝發(fā)生。

2.5術后宣教術后7 d拆除胸部縫線，10～14 d可拆除腹部縫線。拆線后應用美體塑身衣固定再造乳房，防止移位并起到塑形作用。腹部加壓3個月，避免提重物及劇烈運動。

總之，乳癌根治手術的同時進行下腹部帶蒂TRAM乳房再造，手術安全可行，再造乳房形態(tài)自然，有一定的豐滿和下垂程度，可以達到和健側(cè)完全對稱，特別對乳癌根治術后、組織缺損量大者尤為適用。但該手術成功的關鍵是預防轉(zhuǎn)移皮瓣壞死或腹壁疝等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[5]。在護理方面，根據(jù)病人情況采用曲膝曲髖半臥位，做好引流管護理，加強皮瓣壞死和皮瓣感染的觀察與預防，嚴防使腹壓增高導致腹壁疝的發(fā)生，以上均為保證手術成功的基礎。

參考文獻

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[2]Engel J,Kerr J,Schlesinger R A,et al.Quality of life following breast conserving therapy or mastectomy:results of 5-year prospective study[J].Breast J,2004,10(3):223-231．

[3]谷曉麗，黃寧，劉銳.橫行腹直肌肌皮瓣乳房再造術的護理體會[J].中國美容醫(yī)學,2013,23(14):1554-1556.

[4]Luis A R,Luiz E F,Ronaldo V,et al.Factors associated with hernia and bulge formation at the donor site of the pedicled TRAM flap[J].European Journal of Plastic Surgery，2010,33(4):203-208.

[5]陳祥錦,王彪,鄭厚兵等.保留部分腹直肌TRAM皮瓣的應用解剖及在乳房再造中的應用[J].中華整形外科雜志,2012,28(4):248-251.

(本文編輯肖向莉)