作者單位：545006柳州市廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院急診科

龍春萍：女，本科,主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

毒蛇咬傷早期程序化綜合救治與護(hù)理

龍春萍楊偉艷黃善華廖艷菊

摘要目的：探討毒蛇咬傷早期程序化綜合治療方法和護(hù)理措施。方法：選取2009年1月～2012年12月我院急診科收治蛇咬傷病例475例，總結(jié)采用程序化綜合救治與護(hù)理的護(hù)理方法。結(jié)果：治愈415例(87.37%)，好轉(zhuǎn)58例(12.21%)，死亡2例(0.42%)。結(jié)論：早期、規(guī)范程序化綜合救治是毒蛇咬傷搶救成功的關(guān)鍵，正確、及時(shí)、專(zhuān)業(yè)的護(hù)理是提高蛇傷救治成功率、降低病死率、促進(jìn)患者康復(fù)的重要保證。

關(guān)鍵詞毒蛇咬傷；程序化綜合治療；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.017

收稿日期：(2014-07-16)

毒蛇咬傷,蛇毒的毒素主要通過(guò)皮下組織及淋巴管回流迅速吸收[1]。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病情急、發(fā)展迅速，是臨床常見(jiàn)的急癥，嚴(yán)重威脅傷者生命安全。毒蛇咬傷后能否早期正確處置和及時(shí)治療與病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。因此一旦發(fā)生毒蛇咬傷，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒救治，迅速破壞或阻止毒素吸收，能降低蛇傷的致殘和死亡率。我科采取早期、規(guī)范的程序化綜合治療和護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2009年1月～2012年12月我院急診科收治蛇咬傷患者475 例，男387例，女88例，男女比例為1∶0.27。年齡0.7～78 歲，平均年齡(22±8) 歲。從受傷到就診時(shí)間0.16～97 h，平均(5.8±2.7)h。蛇傷種類(lèi)：眼鏡蛇306例，竹葉青蛇 68例，銀環(huán)蛇31例，烙鐵頭蛇13例，原矛頭蝮蛇6例，眼鏡王蛇5例，不明蛇類(lèi)46例。參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)蛇傷急救學(xué)組修訂的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)分型[2]：輕型308例，中型117例，危重型50例。

1.2方法

1.2.1急救措施護(hù)士配合醫(yī)師準(zhǔn)確采集病史，判斷傷口與毒蛇種類(lèi)是否相符，檢查傷口腫脹、出血及全身情況。對(duì)不明蛇種，根據(jù)患者癥狀、傷口牙痕、臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷。重視患者主訴，評(píng)估病情，預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)情況，對(duì)以神經(jīng)毒素為主的銀環(huán)蛇等蛇傷做好建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸的準(zhǔn)備，對(duì)生命體征不穩(wěn)定的危重患者立即開(kāi)放靜脈通道遵醫(yī)囑用藥，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，采血進(jìn)行血生化(肝、腎功能、凝血功能、心肌酶等)檢查。

1.2.2早期程序化綜合治療包括局部處理和全身處理。局部處理 (1)清創(chuàng)排毒。用過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，去除傷口殘留的毒液，消毒傷口、破壞傷口表面的蛇毒。(2)擴(kuò)創(chuàng)排毒。以牙痕為中心作“一”字形或“十”字形切開(kāi)，切口長(zhǎng)約1 cm。深達(dá)真皮，有利于傷口毒液外滲，促進(jìn)殘存的蛇毒排出，避免傷及神經(jīng)、血管。(3)負(fù)壓吸引。使用負(fù)壓吸引裝置抽吸切口毒液，降低進(jìn)入體內(nèi)的毒素量。(4)局部封閉。2%利多卡因5～10 ml加糜蛋白酶4000 u，在切口周?chē)鳝h(huán)狀封閉，有效破壞蛇毒。(5)局部外敷。應(yīng)用季德勝蛇藥片搗碎調(diào)成糊狀外敷于傷口周?chē)[脹；硫酸鎂或磺胺嘧啶銀紗布外敷。全身處理：(1)盡早使用相應(yīng)的抗蛇毒血清，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。(2)使用腎上腺皮質(zhì)激素。生理鹽水100 ml+地塞米松20 mg靜脈輸入，每日1次，重癥患者連用3 d，同時(shí)使用胃黏膜保護(hù)劑。(3)應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制切口感染。(4)抗破傷風(fēng)治療。(5)利尿排毒。使用呋塞米、甘露醇等利尿，促使蛇毒隨尿液排出，保護(hù)腎臟。(6)改善微循環(huán)。山莨菪堿20 mg加入生理鹽水250 ml中靜脈輸入，每日1次，連用3 d。

2護(hù)理措施

2.1用藥護(hù)理(1)抗蛇毒血清是目前公認(rèn)治療毒蛇咬傷的最有效藥物，應(yīng)盡早足量使用相應(yīng)的抗蛇毒血清。注射前先做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，取抗蛇毒血清0.1 ml+生理鹽水1.9 ml稀釋20倍，再取0.1 ml在前臂掌側(cè)做皮內(nèi)注射，20～30 min后判斷皮試結(jié)果，陰性者可全量注射，陽(yáng)性者采用新型脫敏注射方法：先用地塞米松20 mg 加入生理鹽水100 ml 靜脈滴注，防止血清過(guò)敏反應(yīng)，再將抗蛇毒血清加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，滴速開(kāi)始控制在每分鐘10~15滴，15 min后如無(wú)不良反應(yīng)，將速度調(diào)至每分鐘30~40滴[2-3]。聯(lián)用2種蛇毒血清時(shí)，應(yīng)分開(kāi)稀釋滴注，不得加入同組液體中。注射過(guò)程加強(qiáng)巡視，患者如有胸悶、氣促、惡心、嘔吐、腹瀉、紫紺、蕁麻疹及過(guò)敏性休克時(shí)，立即停止注射迅速對(duì)癥處理。本組475例病例中14例出現(xiàn)過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)，采用此法后無(wú)1例發(fā)生血清過(guò)敏反應(yīng)。此方法取代傳統(tǒng)的脫敏試驗(yàn)，為患者贏得寶貴的搶救時(shí)間。

2.2心理護(hù)理蛇傷患者起病突然，發(fā)展迅速，加上傷口腫痛的影響，患者常有緊張、恐懼、焦慮心理。我院收治的蛇傷患者大部分為山區(qū)農(nóng)民，由于經(jīng)濟(jì)原因及缺乏蛇傷知識(shí)，部分患者出現(xiàn)悲觀、低落的情緒，擔(dān)心花錢(qián)后仍無(wú)法治愈疾病甚至拒絕醫(yī)師的治療方案，因此良好的心理護(hù)理至關(guān)重要。入院后護(hù)士良好的語(yǔ)言，嫻熟的搶救技能和操作技術(shù)能快速穩(wěn)定患者情緒，各項(xiàng)操作前做好耐心解釋和安慰工作，增加患者信任和安全感。多巡視觀察，理解并關(guān)心患者感受，盡量滿足其合理需要，不在床邊議論患者病情。病情穩(wěn)定后講解蛇傷的基本知識(shí)，如蛇傷的臨床表現(xiàn)、治療、患肢的康復(fù)方法等，介紹一些治療成功的案例，減輕患者的心理壓力，以良好的心態(tài)積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。

2.3病情觀察密切觀察患者意識(shí)、生命體征、尿量及顏色變化、大便顏色及通暢情況，重視患者主訴及血生化檢驗(yàn)值是否異常。警惕有無(wú)胸悶嘔吐、意識(shí)改變、視物模糊、全身乏力、吞咽麻痹、呼吸困難等危重征象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師迅速相應(yīng)急救處置。

2.4傷肢護(hù)理觀察切口腫脹、疼痛情況，有無(wú)血水泡、瘀斑、組織壞死，局部組織出現(xiàn)壞死、潰瘍應(yīng)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行清創(chuàng)，保持切口引流通暢及創(chuàng)面的清潔、干燥，采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)期間要保持創(chuàng)面封閉、維持有效負(fù)壓、觀察引流液顏色及性狀。早期傷肢保持下垂位，臥床休息減少活動(dòng)，病情穩(wěn)定后可抬高15°～20°，促進(jìn)血液循環(huán)，有利消除肢體水腫，當(dāng)患肢腫脹疼痛消退時(shí)，進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉，促進(jìn)傷肢功能恢復(fù)。

2.5飲食護(hù)理給予清淡易消化、富含營(yíng)養(yǎng)、高熱量飲食，多飲水，保持大小便通暢。忌食發(fā)物和大蒜、蔥、椒、酒、咖啡等刺激性食物[4]。

2.6生活護(hù)理保持病室空氣清新、安靜、整潔，保持病床單元的清潔和干燥，盡量提供生活幫助。做好留置管道期間的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。

2.7健康教育住院期間對(duì)患者及家屬進(jìn)行蛇傷防護(hù)知識(shí)教育。野外工作、田間勞動(dòng)或踏青時(shí)提高防范意識(shí)避免蛇咬傷，到郊外、山區(qū)、叢林茂密處盡量穿長(zhǎng)袖衣褲。遇到蛇時(shí)不要驅(qū)趕、奔跑，以免蛇受驚而攻擊人類(lèi)。被蛇咬傷后保持安靜，傷肢制動(dòng)，切勿驚慌、奔跑，以減慢毒素的吸收。立即用隨身褲帶、鞋帶或從衣服撕下較寬的布條帶，亦可就近拾取植物藤或莖在傷口近心端5~10 cm處結(jié)扎傷肢[5]。用手沿肢體向傷口處反復(fù)推擠使部分毒液排出?，F(xiàn)場(chǎng)處理后盡快到醫(yī)院接受治療，以免延誤搶救。

3結(jié)果

475例患者治愈415例(87.37%)，好轉(zhuǎn)58例(12.21%)，死亡2例(0.42%)。1例銀環(huán)蛇咬傷入院時(shí)出現(xiàn)心跳呼吸驟停，搶救無(wú)效死亡；1例眼鏡王蛇咬傷，受傷時(shí)間>2 h未作傷口處理，入院后嚴(yán)重呼吸困難，緊急氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，因多器官功能衰竭而死亡。

4討論

毒蛇咬傷發(fā)病急驟、癥狀復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)[6]。早期程序化綜合治療通過(guò)快速局部與全身處理，迅速破壞和阻止毒素吸收，促進(jìn)患者病情分型降級(jí)，病情向“輕度蛇傷”轉(zhuǎn)歸[7]，是毒蛇咬傷搶救成功的關(guān)鍵。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道早期蛇咬傷處理黃金時(shí)間分割點(diǎn)為2 h，應(yīng)盡可能在2 h內(nèi)完成蛇咬傷的搶救治療工作。早期程序化綜合治療方法流程簡(jiǎn)單、易操作、實(shí)用性強(qiáng)，能在2 h內(nèi)完成，值得在臨床上推廣。在蛇傷的救治中，護(hù)士掌握各類(lèi)蛇傷的臨床表現(xiàn)、發(fā)展變化規(guī)律，嚴(yán)密觀察、評(píng)估病情，正確、及時(shí)實(shí)施急救護(hù)理、用藥護(hù)理是提高蛇傷救治成功率、降低病死率的重要保證。對(duì)不同患者，采取針對(duì)性心理護(hù)理、飲食護(hù)理、傷肢護(hù)理、康復(fù)護(hù)理及健康指導(dǎo)，有效促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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(本文編輯劉學(xué)英)