付朝紅 邱曉輝

河南鄭州市第三人民醫(yī)院 鄭州 450000

鈥激光具有手術(shù)創(chuàng)傷小、愈合快、安全性高、適應(yīng)面廣等特點(diǎn)，是輸尿管中、下段結(jié)石的首選治療方法，尤其是對體外沖擊波碎石術(shù)后形成的“石街”療效更為顯著。2004 -01—2011 -12間，我院應(yīng)用鈥激光治療1 217例輸尿管結(jié)石患者，療效滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組1 217例中男882例，女335例;年齡16～76 歲，平均53 歲。病程3 d～1.5 a。結(jié)石位置:輸尿管上段158例，中下段1 059例。左側(cè)719例，右側(cè)498例，其中ESWL 石街形成38例。雙側(cè)結(jié)石32例，結(jié)石合并息肉191例。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。透過電視監(jiān)視系統(tǒng)首先觀察輸尿管開口及膀胱內(nèi)情況，在F3 輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將輸尿管鏡插入輸尿管內(nèi)至結(jié)石所在位置。從輸尿管鏡操作孔插入鈥激光光纖，光纖直徑為200 μm或550 μm，光纖直抵結(jié)石，碎石功率8～10 W。擊碎結(jié)石至直徑＜2 mm，結(jié)石碎片隨沖洗液流出或部分術(shù)后自行排出。

術(shù)畢常規(guī)留置F5 或F6 雙J 管，并留置氣囊導(dǎo)尿管。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)一般護(hù)理:保持病室安靜、舒適、整潔，適時(shí)開窗通風(fēng)。根據(jù)病情適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高手術(shù)耐受力。監(jiān)測生命體征變化，高血壓患者要將血壓控制在正常范圍內(nèi)。(2)飲食指導(dǎo):對伴有腎功能損害患者給予低鹽、低蛋白、高熱量、高維生索，易消化飲食。盡量少攝入植物蛋白，如花生、豆類及其制品。(3)心理護(hù)理:患者病程長、病情復(fù)雜，對手術(shù)缺乏了解，擔(dān)心預(yù)后，易產(chǎn)生恐懼、疑慮的心理。護(hù)理人員態(tài)度和藹，言語親切，關(guān)心體貼患者，針對不良情緒誘因?qū)嵤﹤€(gè)性化心理疏通。詳細(xì)講解相關(guān)手術(shù)方式、術(shù)后體位、引流管引流的必要性和安全性等。介紹成功病例與患者互動交流，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能夠更好配合治療和護(hù)理。(4)術(shù)前準(zhǔn)備:①完善各種常規(guī)檢查，如生化常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖、胸片等檢查，評估患者對手術(shù)的耐受能力。②完善各種?？茩z查，如B 超、KUB +IVP，以明確診斷，確定結(jié)石的部位、大小，了解腎功能、腎積水情況。③皮膚準(zhǔn)備，包括腰腹部及會陰部皮膚準(zhǔn)備。④術(shù)前12 h 禁食，6 h 禁飲，手術(shù)前晚及術(shù)日晨各行普通灌腸1 次，以確保術(shù)中麻醉安全。根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前30 min 給予鎮(zhèn)靜藥物肌注。

2.2 術(shù)后護(hù)理 (1)一般護(hù)理:連續(xù)硬膜外麻醉后患者，禁食禁水，密切觀察其血壓、脈搏、呼吸等。待腸蠕動恢復(fù)、患者無惡心、嘔吐后再進(jìn)流質(zhì)食。按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)液量2 500～3 000 mL/d，同時(shí)應(yīng)用抗生素防治感染，給予解痙止痛劑以促使患者輸尿管擴(kuò)張，有利于結(jié)石排出。(2)飲食護(hù)理:術(shù)后一般禁食24～48 h，待肛門排氣，無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀后，可給予流質(zhì)飲食，并逐步過度為普食。給予患者優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、高熱量、易消化、含纖維素的飲食，既可促進(jìn)腸蠕動，減輕便秘，保持大便通暢，又可使蔬菜中的有機(jī)酸根在體內(nèi)氧化，形成碳酸氫鹽，使尿液呈堿性，減少引流管阻塞率。(3)導(dǎo)尿管護(hù)理:術(shù)后妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止受壓、折疊，特別是患者翻身活動后要注意觀察。一般留置尿管時(shí)間為48～72 h，如出現(xiàn)血尿顏色加深，可適當(dāng)長撥管時(shí)間。如導(dǎo)尿管引流不暢，疑為血凝塊、碎石阻塞，可用50 mL 注射器抽取生理鹽水加壓沖洗導(dǎo)尿管，沖入量與吸出量相等，直到引流通暢。(4)留置雙J 管觀察與護(hù)理:①雙J 管上下端盤曲且隨體位改變而上下活動，易引起腎盂、膀胱黏膜輕度損傷出血。為避免雙J 管移位，避免劇烈運(yùn)動及腰部、四肢同時(shí)伸展或突然下蹲的動作。若患者突然排出鮮紅色尿液或腎區(qū)脹痛及腹部不適等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生檢查原因后妥善處理。一般血尿在術(shù)后3 d 自行消失［1］。②由于雙J 管存在，輸尿管膀胱開口的抗反流機(jī)制消失。在排尿狀態(tài)下，逼尿肌收縮，膀胱內(nèi)壓力增高，少量尿液通過雙J 管腔反流至腎臟。若引流不暢，可使置管一側(cè)腰部脹痛不適，嚴(yán)重者會影響腎功能。因此要加強(qiáng)生活護(hù)理，減少引起腹壓增高的因素，如預(yù)防便秘，防止受涼感冒，培養(yǎng)有尿意即排尿的習(xí)慣及時(shí)排尿不憋尿。(5)術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理:①膀胱痙攣是留置導(dǎo)尿管后較常見的并發(fā)癥之一，主要是由于雙J 管放置位置不當(dāng)或移動，膀胱內(nèi)導(dǎo)管留置時(shí)間過長，刺激膀胱三角區(qū)或后尿道所致。表現(xiàn)為陣發(fā)性下腹部脹痛不適，頻發(fā)尿意，尿管周圍漏尿。對于輕度膀胱痙攣，通過自行調(diào)整體位，膀胱區(qū)熱敷、分散注意力等措施，癥狀可減輕或消失。癥狀明顯者，尤其是由血凝塊阻塞尿管而引起的膀胱痙攣，不論選用何種鎮(zhèn)痛方法或加大鎮(zhèn)痛藥劑量均無效，可選用解痙藥物進(jìn)行解痙治療。如血塊阻塞，用50 mL 注射器抽取生理鹽水反復(fù)沖洗，吸出血塊，保持引流通暢。對于突發(fā)而嚴(yán)重膀胱痙攣，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。②逆行感染與經(jīng)腔道手術(shù)操作或留置雙J 管、導(dǎo)尿管有關(guān)。要注意觀察患者體溫變化，有無持續(xù)存在膀胱刺激征或突發(fā)腰痛、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。要保持尿道口清潔，行外陰擦洗，2 次/d。每次排便后，由前向后用溫水洗凈會陰部，并按醫(yī)囑給予有效抗生素，預(yù)防并控制感染。③輸尿管穿孔多為術(shù)中操作不慎所致，表現(xiàn)為腹肌緊張，腰部脹痛不適。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征、切口及引流情況，以便早期發(fā)現(xiàn)有無損傷引起的尿外滲，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。

2.3 出院指導(dǎo) 囑患者出院后多飲水，留置導(dǎo)管患者適當(dāng)活動，拔管后應(yīng)多活動，如跳繩、跑步等有利于結(jié)石排出。囑患者適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，盡量避免進(jìn)食過量的含鈣、草酸、磷和維生素D多的食物(菠菜、可可、紅茶、草莓等)，注意預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，定期隨訪復(fù)查［2］。

3 結(jié)果

本組患者住院時(shí)間7～10 d，平均7 d。一次性碎石成功率達(dá)94.4%(1 149/1 217)，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。其中26例因輸尿管扭曲手術(shù)視野不清改為輸尿管切開取石術(shù)。對1 191例患者隨訪l～10個(gè)月，全部患者在1個(gè)月內(nèi)排凈結(jié)石，26例失訪。

4 小結(jié)

輸尿管鏡結(jié)合鈥激光碎石技術(shù)治療尿路結(jié)石，對周圍組織損傷小、安全性能好、患者痛苦小、住院時(shí)間短、成功率高，且可同時(shí)治療輸尿管狹窄和息肉［3-4］。加強(qiáng)圍手術(shù)期心理、飲食、預(yù)防并發(fā)癥等各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施，不僅提高患者治療信心和依從性，且對改善手術(shù)效果、減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期康復(fù)具有重要意義［5］。

［1］李琳，王彩霞，陳艷.輸尿管鏡下鈥激光治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(3):64-65.

［2］黃芬，胡丹.鈥激光碎石術(shù)治療巨大鹿角形腎結(jié)石患者的護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14(30):3204 -3205.

［3］張力，常保東，鄭濤，等.經(jīng)輸尿管鏡聯(lián)合攔截網(wǎng)鈥激光碎石治療輸尿管中上段結(jié)石［J］. 河南外科學(xué)雜志，2010，16(6):84 -86.

［4］王麗姣，宋彩萍，謝小燕.輸尿管鏡取石救治雙側(cè)輸尿管醒阻性急性腎衰竭的護(hù)理［J］. 解放軍護(hù)理雜志，2006，23(2):59 -60.

［5］吳明晶，黃開芳. 輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石療效及護(hù)理研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2012，18(8):1134 -1137.