劉濤 孫中毅 王振江 強(qiáng)曉軍

河南濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院骨一科 濮陽(yáng)457001

腰椎間盤(pán)摘除椎弓根內(nèi)固定融合是治療腰椎退變疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明，在融合良好的病例中，部分患者癥狀并未改善。國(guó)內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)報(bào)道脊柱融合可造成鄰近節(jié)段的退行性變或加劇已存在的脊柱退行性變［1-2］。并提出應(yīng)用腰椎動(dòng)態(tài)固定治療的概念。但是對(duì)于已行腰椎融合手術(shù)的患者，術(shù)后再次發(fā)生臨近節(jié)段退變的治療方法難以形成統(tǒng)一。2010 -01—2014 -01 間，我院對(duì)17例腰椎內(nèi)固定融合術(shù)后因?yàn)榛摗⒀甸g盤(pán)突出和腰椎管狹窄等引起臨近節(jié)段再次退變的患者實(shí)施手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共17例中男5例，女12例;年齡55～72歲。L2～3 病變4例，L3～4 病變7例，L4～5 病變5例?；颊咝g(shù)前均行腰椎正側(cè)位X 線片以及腰椎MRI 檢查。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，俯臥位，胸部及髂部墊高腹部懸空，雙下肢屈髖屈膝位20°。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，沿切口瘢痕適當(dāng)延長(zhǎng)切開(kāi)皮膚及皮下組織，縱行切開(kāi)腰背筋膜，電刀剝離椎旁肌，顯露椎板至橫突外側(cè)，自新鮮切口處向瘢痕處剝離，將原腰椎融合系統(tǒng)(橫聯(lián)、縱桿及椎弓根螺釘)逐個(gè)取出。術(shù)中活動(dòng)椎弓根螺釘，觀察螺釘是否松動(dòng)。據(jù)檢查11例患者椎間融合牢固，椎弓根螺釘無(wú)松動(dòng)。在尾端的椎弓根螺釘釘洞內(nèi)填塞膠原蛋白海綿或先填塞人工骨再用膠原蛋白海綿止血。頭端螺釘測(cè)量直徑，更換為直徑更大的椎弓根螺釘，如原來(lái)為直徑6.5 mm 的更換為7.0 mm 椎弓根螺釘。根據(jù)Weinstein 法，自病變節(jié)段頭側(cè)椎體置入探針，C 臂透視定位，之后攻絲，擰入椎弓根螺釘。盡量選用直徑較大的螺釘使螺釘根部應(yīng)貼緊骨面。再次透視椎弓根螺釘位置。用1 cm 的鋒利骨刀，先沿上位椎體下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)邊緣行部分鑿除，同時(shí)用髓核鉗將碎骨取出。顯露下位椎體上關(guān)節(jié)突向冠狀面增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)面，鑿除其下方受其擠壓的側(cè)隱窩及神經(jīng)根近開(kāi)口。顯露和松解穿行于這一區(qū)域的出口根和行走根，顯露椎間隙。用神經(jīng)根拉鉤將神經(jīng)根及硬膜囊向內(nèi)側(cè)牽拉后充分顯露出突出或脫出的椎間盤(pán)或髓核組織。用尖刀將椎間盤(pán)周圍的纖維環(huán)作環(huán)形切除，髓核鉗將髓核組織取出，用刮匙刮除上下椎間軟骨面，再次用髓核鉗將其取出，生理鹽水沖洗。測(cè)量椎間高度，安裝1～2 枚cage。如安裝1 枚cage，先以2 mL 注射器向椎間植入碎骨，壓實(shí)后植入cage，將cage 成橫形或斜形放置。充分探查神經(jīng)及硬膜囊明確無(wú)受壓后，用生理鹽水沖洗，紗布暫時(shí)壓迫，縱桿預(yù)彎并安裝。生理鹽水沖洗，硬膜囊外放置兩塊膠原蛋白海綿，放入輸血器引流管引流，分層縫合腰背筋膜、皮下及皮膚。術(shù)前術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)服用抗骨質(zhì)疏松藥物。術(shù)中使用500 mg 甲強(qiáng)龍靜滴+奧美拉唑。引流量＜100 mL 或術(shù)后24 h 拔出引流管。根據(jù)患者術(shù)后腰背肌、雙下肢肌力情況，1 患者于治療后5～10 d 開(kāi)始佩戴腰圍下床活動(dòng)。治療前、治療后3 d、6個(gè)月(之后每半年復(fù)查1 次)及末次隨訪時(shí)進(jìn)行影像學(xué)和臨床評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定 (1)目測(cè)類比評(píng)分:范圍是0～10 分，0分表示無(wú)痛。1～3 分:輕微疼痛，能耐受。4～6 分:疼痛并影響睡眠，尚能耐受。7～10 分:強(qiáng)烈疼痛且難以耐受。(2)ODI 指數(shù):對(duì)治療前后腰椎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，范圍0～100%。輕度功能障礙:1%～20%。中度功能障礙:21%～40%。嚴(yán)重功能障礙:41%～60%。為拄拐或跛行:61%～80%。無(wú)法下床活動(dòng):81%～100% 。(3)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)會(huì)腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):癥狀和體征較術(shù)前均明顯緩解或消失。良:大部分癥狀和體征較術(shù)前緩解?？?部分術(shù)前癥狀較術(shù)前有所緩解和改善。差:癥狀和體征無(wú)緩解或加重［3］。

2 結(jié)果

術(shù)后2 周拆線，切口均甲級(jí)愈合。手術(shù)時(shí)間100～180 min。術(shù)中出血260～900 mL ，8例患者術(shù)中輸成分血。3例患者術(shù)后貧血，給予輸成分血糾正。術(shù)前及術(shù)后目測(cè)類比評(píng)分:術(shù)前平均數(shù)8.5，術(shù)后平均數(shù)3.5。VAS 評(píng)分:術(shù)前平均數(shù)為80. 16%，術(shù)后平均數(shù)22.29%。術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)者腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)2例，良5例，可4例，總優(yōu)良率63.6%。

3 討論

相鄰節(jié)段退變是否為脊柱融合手術(shù)常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，目前臨床上仍存在爭(zhēng)議。有人認(rèn)為，脊柱融合術(shù)增加相鄰節(jié)段負(fù)荷從而導(dǎo)致應(yīng)力改變加速相鄰節(jié)段退變。另有人認(rèn)為相鄰節(jié)段退變可能是腰椎疾病自然發(fā)展的結(jié)果［4］。Sears WR［5］等研究認(rèn)為腰椎融合固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變需要手術(shù)治療的患者每年發(fā)生率2.5%，5 a 發(fā)生率為13.6%。楚野等［5］報(bào)道腰椎手術(shù)方式，融合節(jié)段的位置及長(zhǎng)度，個(gè)體差異等均與腰椎臨近減退有關(guān)。個(gè)體差異主要包括性別、年齡、骨質(zhì)疏松。

關(guān)于腰椎融合術(shù)后鄰節(jié)段退變的手術(shù)指征及手術(shù)方式，應(yīng)首先判斷是鄰近節(jié)段退變引起的癥狀，而不是病變處椎間盤(pán)再次突出或術(shù)后殘留髓核引起的癥狀。對(duì)于脊柱融合術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的病例，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行詳細(xì)體格及X 線、CT、MRI 檢查，根據(jù)結(jié)果做出最終判斷。一旦確立癥狀復(fù)發(fā)系由退變的鄰近節(jié)段引起，應(yīng)先行正規(guī)保守治療，如無(wú)效可考慮再次手術(shù)。

再次手術(shù)的主要方式是脊柱減壓和擴(kuò)大融合。我們術(shù)前設(shè)想:如患者首次L4～5 節(jié)段融合，第二次行L3～4 手術(shù)時(shí)，取出L4～5 腰椎根螺釘、橫連及縱桿，在L4 的釘洞內(nèi)擰入直徑更大的椎弓根螺釘，L3 擰入椎弓根螺釘，L3～4 病變節(jié)段植入碎骨或融合器進(jìn)行融合固定。如首次L4～5 固定節(jié)段沒(méi)有融合，則取出L4～5 腰椎弓根螺釘、橫連及縱桿后，在所有的釘洞內(nèi)擰入直徑更大大椎弓根螺釘，L3～4 植入碎骨或融合器，將第L3～4、L4～5 用縱桿、橫聯(lián)連接進(jìn)行融合。本組對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)原有節(jié)段全部融合，我們?nèi)坎捎萌〕鲈倒潭ㄏ到y(tǒng)，不去除椎間融合器，靠近頭側(cè)的螺釘取出后，擰入直徑更大的螺釘，融合病變的節(jié)段。隨訪結(jié)果顯示，ODI、VAS 評(píng)分較術(shù)前有明顯改善。

本組17 患者因鄰近節(jié)段椎間盤(pán)突出、滑脫或狹窄，再次行手術(shù)治療。同時(shí)使用k -rod 彈性棒、Dynesys 動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)，ISbar系統(tǒng)，Wallis 系統(tǒng)治療腰椎退行性變，2～4 a 隨訪，無(wú)1例因鄰近節(jié)段退變需要手術(shù)患者。顯示使用腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)可預(yù)防鄰近節(jié)段退變。我們認(rèn)為:應(yīng)用腰椎動(dòng)態(tài)固定患者如果首次手術(shù)為病變節(jié)段腰椎融合固定術(shù)，頭側(cè)輕度突出或病變節(jié)段行Wallis 系統(tǒng)固定，或應(yīng)用ISbar 系統(tǒng)，頭側(cè)動(dòng)態(tài)固定，維持行融合固定。應(yīng)該可以較好起到預(yù)防鄰近節(jié)段退變的作用。

選擇內(nèi)固定材料時(shí)要考慮患者病情需要及患者經(jīng)濟(jì)情況。雖然行腰椎動(dòng)態(tài)固定，或頭端動(dòng)態(tài)固定，尾端融合固定可更好預(yù)防鄰近節(jié)段退變，但經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。同時(shí)腰椎動(dòng)態(tài)系統(tǒng)對(duì)患者的體質(zhì)指數(shù)、骨質(zhì)要求較高。

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［2］雙峰，侯樹(shù)勛. 腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的臨床研究現(xiàn)狀［J］. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2013，27(1):110 -115.

［3］楊惠林，唐天駟. 腰椎不穩(wěn)與腰椎管狹窄專題研討會(huì)紀(jì)要［J］.中華骨科雜志，1994，14(1):60 -63.

［4］張陽(yáng)，李放.Dynesys 動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)與腰椎相鄰節(jié)段退變的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2013，2(6):358 -360.

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