郭二朝

河南汝州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 汝州 467500

自發(fā)性小腦出血約占腦出血的10%［1］，病情復(fù)雜多變。由于顱后窩容積較小，小腦出血很容易影響到腦干和腦脊液循環(huán)通路，出現(xiàn)腦干受壓和急性梗阻性腦積水。也常因小腦扁桃體下疝導(dǎo)致突發(fā)死亡。2008 -01—2014 -08，我科對(duì)12例出血量＞10 mL、神志清醒的自發(fā)性小腦出血患者，采用軟通道微創(chuàng)治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者，年齡50～82 歲，出血量12～18 mL，均在一側(cè)半球，神志均清醒，均行頭顱CT 證實(shí)。以頭疼、頭暈、嘔吐為主要表現(xiàn)，有共濟(jì)失調(diào)，無明顯偏癱。有高血壓病史9例，腦卒中病史2例，糖尿病病史1例。

1.2 方法

1.2.1 確定穿刺點(diǎn)、穿刺方向和深度 (1)根據(jù)CT 所示確定CT 血腫位置，以O(shè)M 線為基準(zhǔn)，在后顱窩畫出體表投影。以血腫最厚處為穿刺點(diǎn)，根據(jù)后顱窩立體解剖確定穿刺方向，深度為頭皮至血腫中心深度。(2)根據(jù)CT 所示血腫量，將后顱窩分為四個(gè)象限，以象限確定血腫位置，穿刺深度、方向照前。(3)術(shù)前復(fù)查頭顱CT，粘貼定為標(biāo)志(馬克或電極片)做定位參考。以上辦法共用，定位一般比較準(zhǔn)確，不出偏差。

1.2.2 穿刺引流術(shù) 常規(guī)消毒鋪巾，局麻錐顱。以威海世創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的微創(chuàng)顱腦引流套裝中的14 號(hào)腦室外引流管穿刺到位后，以10 mL 注射器抽吸陳舊性出血，以無大阻力，無鮮血流出為原則。首次抽血量為血腫的1/3～1/2 即可。待血腫溶解后第2天，第3天再次抽吸。血腫量大者也可反復(fù)向血腫腔注入尿激酶2 萬單位溶解引流后多次抽吸。抽吸間復(fù)查CT 觀察血腫減少情況。有腦積水者，加做側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，術(shù)后接引流裝置以防感染。

2 結(jié)果

12例患者均痊愈，出院時(shí)部分患者仍有頭暈及共濟(jì)障礙，但較術(shù)前大為減輕。首次穿刺抽吸后復(fù)查頭顱CT，血腫量減少1/3～1/2，經(jīng)2 次抽吸或注射尿激酶后引流抽吸2～3 次后復(fù)查CT，顯示血腫基本清除，拔除血腫腔引流管。12例無患者病情惡化及突然變化情況。

3 討論

自發(fā)性小腦出血多發(fā)生于50～70 歲患有高血壓動(dòng)脈硬化患者，好發(fā)于小腦上動(dòng)脈供血區(qū)，即小腦半球深部的齒狀核附近，故小腦半球出血多見［2］。由于位置特殊，病情易發(fā)生突然變。對(duì)于神志清醒、出血量＞10 mL 的患者，如何合理、科學(xué)的處理，值得討論。我們采用軟通道微創(chuàng)手術(shù)治療，效果滿意。

我們的體會(huì)是:(1)出血量＞10 mL 患者，雖然神志清醒，但易發(fā)生變化，一方面隨著時(shí)間的延長，出現(xiàn)水腫，增大占位效應(yīng)，易引起腦積水或使后顱窩壓力增高，壓迫腦干或出現(xiàn)小腦扁桃體疝，再者血腫溶解周圍血漿加重對(duì)小腦組織損害，應(yīng)采取手術(shù)治療［3］。(2)對(duì)于該類患者，微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)于后顱窩開顱。微創(chuàng)手術(shù)可以快速將血腫減至10 mL 以下，使大血腫變?yōu)樾⊙[。減少后顱窩壓力，減輕血腫對(duì)腦干、四腦室的壓迫，減少腦積水和小腦扁桃體疝的出現(xiàn)機(jī)率。微創(chuàng)手術(shù)操作簡單，避免后顱窩開顱的全麻風(fēng)險(xiǎn)及后顱窩手術(shù)并發(fā)癥。小腦出血血腫量相對(duì)幕上量小、局限。清除快、效果好，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，方便快捷。(3)自發(fā)性小腦出血臨床表現(xiàn)以頭疼、嘔吐、眩暈等非特異性癥狀為主，而意識(shí)障礙出現(xiàn)相對(duì)較輕，部分患者與椎基底動(dòng)脈供血不足癥狀相似易誤診、漏診［4］。臨床表現(xiàn)和潛在的致命性后果之間的不一致性是自發(fā)性小腦出血的主要臨床特征。小腦出血早期明確診斷的首選方法是CT［5］，及時(shí)進(jìn)行頭顱CT 檢查和早期動(dòng)態(tài)CT 檢查，是避免誤診、漏診的關(guān)鍵。老年人出現(xiàn)眩暈、嘔吐，既往有高血壓病史，應(yīng)及時(shí)行頭顱CT 檢查，以排除小腦出血。自發(fā)性小腦出血的預(yù)后主要取決于患者術(shù)前的意識(shí)水平和對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，手術(shù)應(yīng)爭取在患者出現(xiàn)意識(shí)變化前或腦干尚未出現(xiàn)不可逆損害前實(shí)施。(4)對(duì)于＞10 mL 血腫或直徑＞3 cm時(shí)，應(yīng)行血腫清除，預(yù)后好。軟通道微創(chuàng)手術(shù)要重視定位，多種方法定位血腫不會(huì)出現(xiàn)偏差。重視后顱窩的立體解剖，以利穿刺血腫的方向和深度。多次柔和抽吸血腫加尿激酶溶解引流以利血腫最大限度清除。

［1］Furuhata M，Aihara Y，Eguchi S，et al.Pediatric medulloblastoma presenting as cerebellar hemorrhage:a case report［J］.No Shinkei Geka，2014，42(6):545 -551.

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