韋樹德

廣西河池市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 河池 547000

高血壓腦出血(HICH)是高血壓因素導致的顱腦實質(zhì)內(nèi)出血，致殘致、死率均較高。隨著影像學迅速發(fā)展和外科手術水平不斷提高，HICH 的手術指征也逐漸放寬，特別是手術治療中、重度高血壓腦出血的效果已經(jīng)得到廣泛認可［1］。本文就HICH 患者的手術治療研究進展綜述如下。

1 HICH 手術治療目的

HICH 患者出血部位多發(fā)于大腦半球深部基底節(jié)殼核處，其次為皮層、腦橋、丘腦及小腦。基底節(jié)區(qū)出血量大，并能破入腦室。隨著CT 等影像學及顯微神經(jīng)外科技術的普及和發(fā)展，外科手術趨向于微創(chuàng)。在CT 影像學的指導下醫(yī)師可以精準判斷出血部位和出血量，準確評估病情而選擇合理的手術方式。同時CT 定向下進行穿刺和抽吸操作有利于提高血腫清除效果，改善預后。在此基礎上，應用血腫單純穿刺抽吸、藥物灌注、溶解血腫及血腫破碎吸引等手術方法，可縮小血腫體積、緩解腦水腫、促進神經(jīng)恢復，具有降低腦組織受損、縮短手術時間、提高血腫清除率的優(yōu)勢，使手術操作更加簡便易行。在最小程度損傷腦組織的前提下有效清除血腫，最大程度降低致殘、致死率和提高生活質(zhì)量［2-3］。

2 HICH 的手術適應證及時機

目前HICH 手術指征及時機尚無統(tǒng)一標準，HICH 手術效果不僅與術者的手術水平有關，還與手術適應證、手術時機、手術方式等有密切關系［4］。

2.1 手術適應證 HICH 患者是否需手術治療，應根據(jù)患者的具體病情確定。美國心臟協(xié)會腦出血治療指南中也僅僅對少數(shù)狀況提出了指導意見:小腦出血＞10 mL、神經(jīng)功能損傷進行性加重、腦干受壓、腦室梗阻誘發(fā)腦積水等患者應盡早手術以清除血腫［5］。對于出血量小、神經(jīng)障礙較輕、意識清楚的患者可不進行手術。深度昏迷、瞳孔散大及呼吸不規(guī)則的患者手術效果不佳。有學者提出其適應證為:出血表淺，血腫量在20～80 mL。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重。出血導致中心移位、顱內(nèi)壓升高。幕下血腫＞10 mL 或引起腦積水［6］。

2.2 手術時機 HICH 患者手術時機同樣是影響預后的因素。有關手術時機的研究目前也正處在摸索階段。文獻報道［7］超早期手術與早期手術具有明顯優(yōu)勢，應盡早通過CT 或MRI 進行診斷和治療。一般腦出血30 min 即可形成血腫，出血6 h 后周邊腦組織會因為凝血酶和血清蛋白毒性而水腫。隨著時間推移，腦組織壞死加重。故臨床上將發(fā)病7 h 以內(nèi)手術定義為早期手術，并主張給予超早期手術。早期手術與超早期手術具有明顯優(yōu)勢，如:(1)最快解除血腫占位效應，阻滯血腫毒性作用導致的腦水腫、缺氧，緩解腦組織損傷。(2)避免或解除神經(jīng)功能出現(xiàn)不可逆損傷。(3)最大程度減少血液分解物損傷腦組織。(4)能預防腦疝、腦水腫等［8］。

3 HICH 的術式

主要有直接開顱血腫清除術和立體定向內(nèi)鏡技術排空血腫，后者也稱作微創(chuàng)顱內(nèi)血腫排空術。兩種手術各有利弊，需根據(jù)患者身體耐受性、血腫位置及程度、病情發(fā)展等多方面因素做出選擇。

3.1 開顱清除血腫手術

3.1.1 大骨瓣開顱清除血腫減壓手術 該手術骨窗范圍約10 cm×12 cm。能在直視下清除血腫和腦室積血，能可靠止血、徹底減壓，幫助患者安全度過恢復期。是出血量大或有腦疝前期癥狀患者首選術式。早期手術還能減少血液及血漿產(chǎn)物毒性，緩解水腫與缺血程度，改善血流動力學與腦組織代謝［9］。該術式創(chuàng)傷大、手術時間長，有增加致殘、致死率的風險。

3.1.2 小骨窗清除血腫術 該術式的骨窗范圍約4 cm ×5 cm，一般選擇顳部切口。骨窗范圍不宜過小，以免手術操作不便。常用外側裂入路與經(jīng)皮質(zhì)入路。聯(lián)合顯微技術應用使顯微清除血腫手術更符合微創(chuàng)概念，其優(yōu)點在于:良好的手術照明利于術者分清血腫與周邊組織，清晰辨認周邊細小血管而不被損傷。電凝出血點更加精準，能在止血的同時不傷及正常組織。但不能充分降低顱內(nèi)高壓，不適宜于不穩(wěn)定性出血患者。

3.2 微創(chuàng)清除血腫手術 立體定向、顯微技術、神經(jīng)內(nèi)經(jīng)技術以及神經(jīng)導航技術的不斷進步，使微創(chuàng)清除血腫手術得到發(fā)展和應用［10］。

3.2.1 立體定向排空顱內(nèi)血腫術 1978年Backlund 首次報道CT 立體定向技術應用于HICH。后期研究發(fā)現(xiàn)立體定向清除血腫手術聯(lián)合尿激酶的應用治療方法有效，能完全清除血腫，無副作用，且再出血率低于開顱手術。另有報道利用定向儀穿刺血腫聯(lián)合纖維蛋白原溶解劑吸除或引流血腫的治療方案在HICH中療效顯著［11］。

3.2.2 徒手定向硬道穿刺技術 該術式在電鉆驅動下將YL-1型微創(chuàng)穿刺針一次性進入血腫，通過多形側孔及生化酶技術粉碎液化血腫，并經(jīng)針腔將其排出［12-13］。國內(nèi)多家醫(yī)院開展該項技術均取得良好效果。其中硬通道優(yōu)點在于進針速度快、無需縫線固定。缺點是需要沖洗、引流管難以調(diào)整、存在二次手術風險。軟通道利用硅膠材料，在CT 檢查時無偽影，術后還能調(diào)整引流管位置，操作簡便、損傷小。缺點為盲穿、止血及減壓效果差［14］。

3.2.3 神經(jīng)導航微創(chuàng)手術 現(xiàn)代神經(jīng)導航廣泛應用于神經(jīng)外科。無需安裝立體定向框架、將不可視靶點轉變?yōu)榭梢暟悬c。微創(chuàng)、精確、直視、靈活等，能避免進一步腦損傷。拓寬了HICH的手術治療的選擇面。

4 圍手術期與手術期的血壓控制

高血壓是腦出血主要危險因素之一，圍手術期血壓良好的控制是手術取得滿意效果的關鍵所在。術中應視患者年齡、出血原因、既往有無高血壓及顱內(nèi)壓增高病史、發(fā)病時間等情況而定。為避免腦低灌注引起腦梗死嚴重并發(fā)癥以增加致殘與致死率。血壓≥200/110 mmHg 時，在降顱內(nèi)壓同時可慎重緩慢平穩(wěn)降血壓，維持略高于發(fā)病水平或180/105 mmHg 左右。血壓170～240/100～110 mmHg 時，可不用降血壓藥，先行脫水降顱壓，同時嚴密觀察血壓情況，必要時再用降血壓藥，以防腦低灌注造成腦梗死嚴重并發(fā)癥和心、腎灌注不足而發(fā)生并發(fā)癥。同時應注意血糖、血氧、腎功能、電解質(zhì)監(jiān)測。

5 展望

隨著對HICH 的各項基礎試驗與各級外科醫(yī)生臨床實踐的不斷深入和探索，HICH 的外科治療已趨于微創(chuàng)化和多樣化。今后可通過對HICH 外科治療研究實施更加嚴格的設計和較大規(guī)模樣本的收集等措施，從而達到清除血腫，降低顱內(nèi)壓，恢復受壓的神經(jīng)元功能。減少和防止繼發(fā)性損害，使患者獲得更加良好的預后。

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