項 濤， 方 勇， 何福仙， 王世宣， 李 舟

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430030

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剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠82例臨床分析

項 濤， 方 勇， 何福仙， 王世宣， 李 舟△

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430030

目的 探討甲氨喋呤(MTX)全身化療后B超下清宮在切口妊娠治療中的作用。方法 82例切口妊振患者分為兩組：孕囊大部分突向?qū)m腔組(A組，n=20)及孕囊主要侵入肌層組(B組，n=62)，回顧性分析MTX肌肉或靜脈注射后B超下清宮的成功率及其影響因素。結(jié)果 A組MTX靜脈化療4例B超下清宮均成功；肌肉注射MTX的16例中12例B超下清宮成功，4例因術(shù)中持續(xù)出血而行開腹手術(shù)。B組靜脈化療16例，14例B超下清宮成功，2例術(shù)后切口包塊達漿膜而開腹；MTX肌肉化療46例，42例B超下清宮成功，2例因術(shù)后切口處包塊達漿膜層而開腹，另2例術(shù)中持續(xù)出血而開腹。MTX化療后清宮手術(shù)成功率達87.80%。手術(shù)成功的72例與失敗的10例治療前血β-HCG水平之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 MTX全身化療配合B超下清宮是治療切口妊娠簡單有效的方法，其成功率與治療前血β-HCG水平的高低有關(guān)。

切口妊娠； 甲氨喋呤； 清宮術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，是少見而危險的異位妊娠，在有剖宮產(chǎn)史的孕婦中發(fā)病率約為0.15%[1]。胚胎在切口疤痕處著床，滋養(yǎng)細胞侵入結(jié)締組織與肌層，常致無痛性陰道出血，嚴重時可致大出血及子宮破裂，危及患者生命，甚至導(dǎo)致子宮切除，因此早期診斷與有效治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本文將本院2013年1月～2014年6月收治明確診斷為CSP的82例患者作為研究對象，對其診斷及治療進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

82例2013年1月～2014年6月間我院明確診斷為CSP的患者均有1～2次子宮下段剖宮產(chǎn)史，18例(21.95%)有2次剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)術(shù)后至本次妊娠間隔5個月～11年，平均(3.8±2.9)年；患者年齡20～44歲，平均(32.05±5.55)歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

82例CSP患者除2例為剖宮產(chǎn)術(shù)后半年(根據(jù)孕囊大小定孕周)月經(jīng)未復(fù)潮外余均有停經(jīng)史，停經(jīng)33～91 d，平均(48.83±11.26)d，68例(82.93%)在56 d以內(nèi)。18例(21.95%)無癥狀因B超發(fā)現(xiàn)CSP入院，50例(60.98%)有陰道出血，12例(14.63%)同時有陰道出血與下腹痛，2例(2.44%)有下腹脹痛。

1.3 輔助檢查

1.3.1 盆腔三維B超診斷 根據(jù)2000年Vial等[2]提出的標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)及宮頸無妊娠囊。②妊娠囊位于子宮前壁峽部。③妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。④彩色多普勒示病變處血流豐富，呈低速低阻型頻譜。

1.3.2 β-HCG測定 分別檢測患者MTX化療前、化療1周后及清宮術(shù)或開腹術(shù)后3 d血β-HCG水平。

1.4 病例分組

Vial等[2]將CSP分為孕囊向?qū)m腔方向生長與向肌層內(nèi)生長2種，據(jù)此將82例CSP分為2組：孕囊大部分突向?qū)m腔組(A組，n=20)及孕囊主要侵入肌層組(B組，n=62)。

1.5 治療方法

根據(jù)B超下有無胚芽胎心、孕囊侵入肌層的深度、起始β-HCG高低的情況對82例患者先行甲氨喋呤(MTX)單次臀部肌肉注射(50 mg/m2)或靜脈注射(20 mg/d，連續(xù)5 d)，7 d后在腹部B超監(jiān)測下行清宮術(shù)，術(shù)前備血，做好急診開腹準(zhǔn)備。術(shù)中如出血多先用催產(chǎn)素、垂體后葉素或頎母沛宮頸注射止血，出血不能控制則開腹行切口楔形切除加修補術(shù)。術(shù)后第4天行盆腔三維B超復(fù)查。

1.6 療效判定

B超下清宮后復(fù)查無殘留或有殘留但無需再次手術(shù)為清宮成功，術(shù)中或術(shù)后由于各種原因開腹為失敗。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 B超下清宮

A組MTX靜脈化療4例B超下清宮成功，MTX肌肉注射16例，12例B超下清宮成功，另4例因術(shù)中持續(xù)出血而開腹；B組靜脈化療16例，14例B超下清宮成功，其中1例術(shù)中出血多，術(shù)后發(fā)現(xiàn)切口處殘留以積血為主的包塊，觀察1月后自然吸收；2例術(shù)中出血多術(shù)后切口包塊達漿膜而開腹。MTX肌肉注射化療46例，42例B超下清宮成功，其中1例術(shù)中出血多，術(shù)后發(fā)現(xiàn)切口處殘留以積血為主的包塊，觀察1個月后自然吸收；2例因術(shù)中出血多術(shù)后發(fā)現(xiàn)切口處包塊達漿膜層而開腹，另2例術(shù)中持續(xù)出血而開腹。MTX化療后清宮手術(shù)成功率達87.80%。靜脈化療20例中有18例、肌肉化療62例中有54例清宮成功，兩種化療方式之間清宮成功率無顯著性差異(P=0.112)。開腹的患者均行切口楔形切除加修補術(shù)，所有患者均成功保留子宮。手術(shù)標(biāo)本送病理檢查均見絨毛組織，開腹的10例在平滑肌內(nèi)可見滋養(yǎng)細胞。

2.2 盆腔三維B超

82例切口病灶處子宮肌壁厚度為1.2～6.0 mm，平均(3.57±1.22)mm，其中74例≤5 mm(90.24%)。A組切口處肌壁厚度為(3.83±1.07)mm，B組為(3.48±1.26)mm，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.445)。42例患者(51.22%)可見胚芽及胎心。

2.3 β-HCG檢測

化療前β-HCG水平：化療前β-HCG水平2 388～176 718 mU/mL，其中26例(31.71%)>40 000 mU/mL。A組為(50 532±45 739)mU/mL，B組為(36 543±30 397)mU/mL，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.274)；20例靜脈化療為(56 507±48 045)mU/mL，62例肌肉注射化療為(34 615±28 064)mU/mL，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.082)；42例有胎心的為(46 325±21 115)mU/mL，40例無胎心的為(33 269±23 480)mU/mL，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.232)；72例B超下清宮成功的為(35 042±30 706)mU/mL，開腹的10例為(75 324±44 450)mU/mL，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)。

化療后1周血β-HCG(mU/mL)水平：靜脈化療20例，12例化療后血β-HCG水平下降(10例下降<30%)。肌肉注射化療62例，26例化療后血β-HCG水平下降(22例<30%)，兩種化療方式血β-HCG降低程度無顯著性差異(P=0.159)。B超下清宮術(shù)后切口處無殘留包塊及開腹的患者術(shù)后1周血β-HCG水平下降迅速，均>90%。

2.4 輔助治療

MTX靜脈化療后2例患者出現(xiàn)肝酶升高而行護肝治療，?；熀?周肝功能恢復(fù)正常。10例清宮術(shù)中陰道出血，宮頸注射催產(chǎn)素、垂體后葉素或欣母沛止血，其中4例用藥后出血停止，但術(shù)后復(fù)查切口處均有殘留包塊，2例包塊以積血為主，自然吸收。2例切口處包膜達漿膜最終開腹。另6例因持續(xù)出血立即行開腹手術(shù)。所有患者均不需要輸血。

3 討論

3.1 切口妊娠的早期診斷

切口妊娠延遲診斷與治療可致大出血、子宮破裂甚至子宮切除等嚴重后果。Ilan等[3]總結(jié)1972年至2011年間176篇關(guān)于751例CSP的文獻發(fā)現(xiàn)，其中107例(13.6%)被誤診，早期診斷與治療CSP不僅可以避免發(fā)生嚴重的后果，而且在早期病情穩(wěn)定時可有更多治療上的選擇。本文中21.95%的CSP患者確診時無任何癥狀，因此早期診斷切口妊娠還需教育有剖宮產(chǎn)史的婦女，在月經(jīng)過期或有異常陰道出血時應(yīng)盡早就診，以盡早排除切口妊娠的可能。臨床及B超醫(yī)生在檢查有剖宮產(chǎn)史的早孕患者時，也要特別留意有無切口妊娠的可能，經(jīng)陰道盆腔三維B超檢查可增加切口妊娠的診斷率[4]。本研究中82.93%的患者在停經(jīng)56 d內(nèi)確診為CSP，經(jīng)MTX化療后B超下清宮成功率達87.80%。10例清宮失敗后開腹的患者都成功保留了子宮，早期診斷及治療CSP取得了較好的臨床療效，保留子宮及生育能力達100%，且避免了嚴重的并發(fā)癥。

3.2 切口妊娠治療方法

CSP一旦確診，原則上應(yīng)盡早終止妊娠。目前尚無統(tǒng)一的治療方案，一般認為應(yīng)根據(jù)妊娠時間、胚胎活性、子宮下段肌層厚度、血清β-HCG水平及癥狀的嚴重程度而定。單獨MTX化療可以降低血β-HCG水平，但β-HCG水平常下降慢、孕囊吸收不完全、陰道出血時間長，需清宮清除殘留的妊娠物，有時還可能出現(xiàn)大出血及子宮破裂[1，5]。Haimov-Kochman等[6]發(fā)現(xiàn)孕囊突向?qū)m腔的CSP全身MTX化療后再清宮，治療簡單易行又無并發(fā)癥。Wang等[7]發(fā)現(xiàn)MTX合并清宮與單獨MTX治療相比可縮短治療時間并得到更好的療效，MTX靜脈化療配合局部化療后B超下清宮的成功率達90%。

切口妊娠時孕囊著床處的肌層菲薄，多在5 mm以下[8-9]。本研究中切口處肌層厚度≤5 mm的患者占90.24%，最薄的僅有1.2 mm。經(jīng)腹部超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)不僅有助于術(shù)者辯別孕囊的位置而且可避免發(fā)生子宮穿孔[10]，因此MTX化療后經(jīng)腹超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)成為治療CSP的微創(chuàng)手段。本研究中82例患者經(jīng)MTX化療后經(jīng)腹超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)，成功率達87.80%，化療反應(yīng)輕，僅2例肝酶輕度升高，停藥后2周內(nèi)恢復(fù)。清宮術(shù)中無子宮穿孔發(fā)生，均沒有輸血，并成功保留了子宮及生育能力。相比宮腹腔鏡及介入手術(shù)簡單而且費用少，手術(shù)創(chuàng)傷小，避免了不必要的開腹手術(shù)及子宮切除，從而保留了患者的生育力[11]，因此是一種簡單而有效的治療方法。

本文中B超下清宮術(shù)中有10例出血多，6例因無法止血而開腹，4例用宮縮劑后血止，其中2例切口處殘留有積血為主的包塊，另2例發(fā)現(xiàn)切口處殘留包塊達漿膜層而開腹。因此術(shù)中出血是預(yù)計清宮手術(shù)能否成功的一個標(biāo)識，而且術(shù)中出血多時術(shù)后切口處也容易殘留包塊，因此對術(shù)中出血多的患者術(shù)后應(yīng)加強監(jiān)測，定期復(fù)查血β-HCG水平及盆腔B超，及時了解患者術(shù)后恢復(fù)的情況。

3.3 MTX化療方案的選擇及局限性

MTX是一種葉酸拮抗劑，妊娠時滋養(yǎng)細胞處于活躍增殖狀態(tài)，對MTX更加敏感，可致胚胎發(fā)育停止、壞死從而降低血β-HCG水平。國內(nèi)外均有MTX全身或局部治療子宮切口妊娠有效的報道。但單用MTX化療，β-HCG水平常下降慢，病灶吸收緩慢，隨時可能發(fā)生陰道大出血，因此有人認為僅適用于β-HCG<5 000 mU/mL、無心管搏動的病例[7]。

MTX全身治療常用的2種方案為臀部深部肌肉注射(50 mg/m2)或靜脈注射(20 mg/d，連續(xù)5 d)。Wang等[7]經(jīng)MTX靜脈化療治療CSP，部分有胎心搏動、起始β-HCG>10 000 mU/mL者加用MTX孕囊內(nèi)局部注射，β-HCG下降不理想時增加化療次數(shù)，當(dāng)β-HCG<50 mU/mL時行清宮術(shù)，成功率為90%。Arikan等[11]用MTX肌肉注射化療，有胎心搏動時加MTX局部孕囊內(nèi)注射治療82例CSP，化療結(jié)束后第8天行清宮術(shù)，6例因術(shù)中出血而行子宮動脈栓塞，清宮手術(shù)成功率92.68%。清宮術(shù)后第3天B超發(fā)現(xiàn)12例切口處有殘留包塊，使用宮縮劑后術(shù)后第7天8例包塊消失，4例因切口處持續(xù)包塊行宮腔鏡檢，發(fā)現(xiàn)包塊為血凝塊。本研究中清宮術(shù)后4例殘留達漿膜層處包塊與之性質(zhì)相同，可能是清宮時孕囊種植部位的血管暴露后出血又不能很好地收縮止血的緣故。

Jiang等[12]發(fā)現(xiàn)血β-HCG水平只有在化療并行清宮術(shù)后才能快速下降。本文中MTX化療后有38例(46.34%)β-HCG水平下降，其中32例(84.21%)下降<30%。B超下清宮成功且無殘留的68例及開腹的10例(95.12%)術(shù)后1周血β-HCG水平下降>90%，4例術(shù)后切口處殘留包塊的病例血β-HCG在1月余才降至正常水平，這與Jiang等[12]的結(jié)論一致。

我院在治療CSP時根據(jù)初始β-HCG的高低，有無胚胎及胎心進行選擇，通常起始β-HCG高、有心管搏動的病例傾向于靜脈化療方案。本研究中A組與B組、靜脈化療與肌肉注射組、化療前有胎心與無胎心搏動組之間化療前β-HCG水平無差異，但清宮成功72例與開腹的10例之間化療前β-HCG有顯著差異(P=0.013)，開腹的10例CSP化療前β-HCG更高(8例>40 000 mU/mL)。靜脈化療20例中有12例、肌肉化療62例中有26例化療后血β-HCG下降，兩者血β-HCG下降趨勢上無顯著性差異(P=0.159)。MTX化療后行清宮術(shù)能否成功的關(guān)鍵在于化療前β-HCG水平的高低，因此建議當(dāng)初始β-HCG>40 000 mU/mL、胚胎存活時采用MTX靜脈化療或者多次肌肉注射或配合局部孕囊內(nèi)注射的方案以減少術(shù)中出血風(fēng)險。

綜上所述，早期診斷與治療對CSP的預(yù)后至關(guān)重要，MTX全身化療后B超下清宮具有簡單、安全、有效、微創(chuàng)等優(yōu)點，可作為CSP治療的首選方案。

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(2014-10-27 收稿)

Clinical Analysis of 82 Cases of Cesarean Scar Pregnancy

Xiang Tao，F(xiàn)ang Yong△，He Fuxianetal

DepartmentofObstetricsandGynecology，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

Objective To evaluate the clinical efficacy of systemic metrotrexate(MTX)treatment and ultrasound-guided curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy(CSP).Methods Eighty-two CSP patients who were treated with systemic MTX and then ultrasound-guided curettage were divided into 2 groups：Group A(n=20)，in which most gestational sac protruded to the uterine cavity，and group B(n=62)，in which the gestaional sac progressed into the deep myometrial layer.The success rate of ultrasound-guided curettage after intramuscular(im)or intravenous(iv)MTX therapy and its influential factors were analyzed retrospectively.Results In group A，curettage was uneventful in 4 patients who underwent preoperative iv MTX treatment and in 12 out of 16 patients who

preoperative im MTX treatment.Four patients who were given IM MTX treatment were complicated with heavy bleeding during curettage and followed by laparotomy.In group B，14 of 16 patients who underwent preoperative iv MTX treatment had an uneventful curettage，and the other 2 patients with the postoperative residual mass reaching the serosa were given laparotomy.Forty-two of 46 patients who underwent preoperative im MTX treatment had an uneventful curettage，and 2 patients with heavy bleeding during curettage and 2 patients with postoperative residual mass were followed by laparotomy.The success rate of ultrasound-guided curettage after systemic MTX therapy was 87.80%.Pre-therapeutic levels of serum β-HCG was statistically different between the uneventful 72 cases and the 10 cases in which laparotomy was given(P<0.05).Conclusion Ultrasound-guided curettage after systemic MTX therapy is a safe and effective treatment for CSP and pre-therapeutic levels of serum β-HCG are correlated to the success rate of curettage.

cesarean scar pregnancy； metrotrexate(MTX)； curettage

R714.2

10.3870/j.issn.1672-0741.2015.05.020

項 濤，女，1972年生，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，E-mail：xiangtao72@sina.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：lizhou618@hotmail.com