蘇 琳，湯迎偉，張彩霞，趙麗君，劉宏斌

(1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普通外科，甘肅 蘭州 730050；2.中國人民解放軍68070部隊(duì)門診部，甘肅 蘭州 730000)

·護(hù) 理·

腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

蘇 琳1，湯迎偉2，張彩霞1，趙麗君1，劉宏斌1

(1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普通外科，甘肅 蘭州 730050；2.中國人民解放軍68070部隊(duì)門診部，甘肅 蘭州 730000)

目的 探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理措施。方法回顧性分析251例腹腔鏡胃癌患者圍手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)護(hù)理、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防、觀察與護(hù)理以及疼痛護(hù)理。結(jié)果均在腹腔鏡輔助下完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，7例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，包括肺部感染1例，吻合口瘺4例，胃蠕動(dòng)無力2例，均經(jīng)保守治療治愈，無死亡病例。結(jié)論精心、周密的圍術(shù)期護(hù)理對(duì)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)具有重要的意義。

腹腔鏡；胃癌；圍手術(shù)期；護(hù)理

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，手術(shù)是治療的最有效手段，腹腔鏡胃癌根治術(shù)自1994年首次報(bào)道，經(jīng)過近20年的發(fā)展，其療效逐漸得到肯定，相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有手術(shù)切口小、出血少、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、機(jī)體免疫功能影響小、住院時(shí)間短等諸多微創(chuàng)優(yōu)勢，逐步被患者接受。腹腔鏡胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)之間存在諸多不同點(diǎn)[1]，給臨床護(hù)理工作提出了新的要求。本文回顧性分析我科收治的251例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2011年11月至2012年11月行腹腔鏡胃癌根治術(shù)251例患者，其中男性158例，女性93例，年齡23～84歲，平均(51.8±14.2)歲。術(shù)前均行電子胃鏡或超聲胃鏡檢查，明確病變部位及病理類型，腫瘤位于胃底及賁門部84例，胃體部76例，胃竇及幽門91例。行根治性全胃切除術(shù)79例，近端胃大部切除術(shù)83例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)89例，術(shù)后病理檢查確診為胃癌。所有患者均氣管插管全麻下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，手術(shù)順利，均安返病房。術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間(22.81±1.49)h，術(shù)后胃腸道通氣時(shí)間(78.76±5.37)h，術(shù)后平均住院(6.78±2.15)d。

1.2 術(shù)后并發(fā)癥 本組有7例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為2.79%(7/251)，包括肺部感染1例，吻合口瘺4例，胃蠕動(dòng)無力2例，均經(jīng)保守治療治愈，順利出院，無死亡病例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為一項(xiàng)新興微創(chuàng)手術(shù)方式，患者在術(shù)前往往存在一定的抵觸情緒，不能很好配合治療，術(shù)前充分的溝通和講解顯得尤為重要。術(shù)前常規(guī)入院宣教，耐心細(xì)致地向患者及家屬解釋手術(shù)優(yōu)越性，增加與手術(shù)成功患者交流，增強(qiáng)患者的安全感、信任感，同時(shí)要關(guān)注患者的心理變化，采取疏導(dǎo)及勸慰等心理護(hù)理手段減少患者的抑郁及焦慮心理，消除患者的顧慮，保證患者夜間睡眠充足，使其能夠積極配合治療及護(hù)理。

2.1.2 胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1 d囑患者改進(jìn)無刺激性、高營養(yǎng)、少渣流質(zhì)食品為主，禁食易產(chǎn)氣食物，不常規(guī)禁食，必要時(shí)口服聚乙烯電解質(zhì)散清潔腸道，以維持水電解質(zhì)平衡，手術(shù)當(dāng)日遵醫(yī)囑留置胃管、導(dǎo)尿管[2]。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1 d清潔皮膚，備皮范圍同開腹手術(shù)，由于腹腔鏡手術(shù)進(jìn)鏡入路在臍孔下0.5 cm處，該部位皮膚嬌嫩，易積污垢，不易清洗[3]，有可用潤膚油軟化、肥皂水清潔、75%酒精擦拭，注意盡量避免棉簽對(duì)臍孔的摩擦刺激。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測及體位 由于腹腔鏡胃癌根治術(shù)需應(yīng)用CO2制造人工氣腹，并維持壓力在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以及常規(guī)使用超聲刀和切割吻合器械的，對(duì)腹腔臟器產(chǎn)生牽拉等影響，同時(shí)術(shù)中CO2氣腹使膈肌抬高，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，以及可能引起的繼發(fā)性高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等狀況[4-5]，返回病房后應(yīng)立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧等措施，密切監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，直至病情平穩(wěn)。

2.2.2 引流管及切口的觀察與護(hù)理 腹腔鏡胃癌根治術(shù)后常規(guī)留置多根管道，包括胃管、尿管和腹腔引流管等，管道的正確觀察和護(hù)理尤為重要：①患者返回病房時(shí)需及時(shí)了解患者切口及穿刺孔數(shù)目、引流管數(shù)目、放置的具體位置，并明確標(biāo)識(shí)，連接固定各管道，向患者和家屬解釋重要性及必要性，避免患者因不適或翻身時(shí)不慎致管道壓迫、折疊、脫出，時(shí)刻保持通暢[2]。一般術(shù)后12～24 h拔出胃管，如患者胃腸減壓管留置期間脫落，多不重新置入；②保持胃管及腹腔引流管通暢，定時(shí)沖洗胃管，抽吸胃液，每2 h用手?jǐn)D壓腹腔引流管，防止因堵塞造成引流不暢；③觀察詢問患者生命體征及有無不適癥狀，記錄引流量、性質(zhì)，注意腹腔引流管有無新鮮全血和胃腸液流出，了解有無出血及吻合口瘺的征象，一旦出現(xiàn)，立即告知醫(yī)生。

2.2.3 飲食指導(dǎo) 胃腸減壓期間建議禁食水，通過靜脈輸液等腸外營養(yǎng)的方式維持水、電解質(zhì)平衡，必要時(shí)給予輸注人血白蛋白，囑患者進(jìn)行咀嚼口香糖等假飼活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能及早恢復(fù)，胃管拔除后指導(dǎo)患者先試飲少量溫開水，以50 ml為宜，若無腹痛、腹脹，第2日可進(jìn)無渣流食，遵循少量多餐原則，禁食牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，可按照流食-半流食-軟質(zhì)飲食-普通飲食順序更改，首次改變應(yīng)注意觀察有無腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉等不適癥狀，一旦出現(xiàn)，及時(shí)處理[2]，同時(shí)可在食物中配伍黃芪、刺五加等中藥，以提升機(jī)體免疫力，進(jìn)食后保持半臥位或適度活動(dòng)，以防止食物的反流。

2.2.4 疼痛處理 盡管多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡術(shù)后的疼痛癥狀明顯輕于開腹手術(shù)，但有效合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理仍是不可或缺的[6]。老年患者往往肺功能差，切口疼痛影響患者的呼吸幅度，使潮氣量減少，殘氣量增多，因懼怕疼痛，缺少有效咳嗽，易導(dǎo)致肺部痰液墜積，增加肺不張和肺部感染概率[7]。疼痛處理首先應(yīng)當(dāng)尋找產(chǎn)生疼痛的原因，吻合口瘺大多引起的全腹疼痛，程度較重，可伴有腹肌緊張、壓痛、發(fā)熱等其他癥狀，不隨時(shí)間緩解，一旦發(fā)現(xiàn)需及時(shí)將異常情況準(zhǔn)確詳細(xì)地報(bào)告主管醫(yī)師，進(jìn)行鑒別和盡早處理。

2.2.5 并發(fā)癥處理 本組發(fā)生7例并發(fā)癥，分別為肺部感染1例，吻合口瘺4例，胃蠕動(dòng)無力2例。①肺部感染：多由于誤吸返流物及排痰不暢引起，麻醉未清醒時(shí)保持去枕平臥，頭部偏向一次，保持呼吸道通暢，避免嘔吐物和分泌物誤吸，清醒后定時(shí)翻身、叩背，鼓勵(lì)咳痰，加強(qiáng)霧化吸入；②吻合口瘺易發(fā)生于術(shù)后5～7 d，是消化道重建后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多表現(xiàn)為劇烈腹痛、發(fā)熱，可伴有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張等體征，一旦腹腔引流管引出腸液樣或膽汁樣引流液，往往提示瘺的發(fā)生，應(yīng)立即禁食水、胃腸減壓，立即報(bào)告醫(yī)生，可采用腹腔鏡探查、開放式腹腔雙套管徹底持續(xù)沖洗引流，并加強(qiáng)抗感染治療，進(jìn)行全腸外營養(yǎng)，輔以輸注生長抑素，減少消化液的分泌，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及防治各種并發(fā)癥。③胃腸蠕動(dòng)乏力：對(duì)患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，改善患者焦慮等心理問題，指導(dǎo)患者增加下床活動(dòng)時(shí)間，應(yīng)用增進(jìn)胃動(dòng)力的藥，如嗎丁啉，并輔以新斯的明、紅霉素、地塞米松溫?zé)猁}水洗胃，同時(shí)增加腸外營養(yǎng)。

3 小結(jié)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、免疫影響小等微創(chuàng)優(yōu)勢，患者術(shù)后1 d可下床活動(dòng)，有助于增加患者肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善血液循環(huán)，減少血栓形成及肺栓塞的發(fā)生，促進(jìn)切口愈合及腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)[8]。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在臨床護(hù)理有著諸多差異，需要護(hù)理人員強(qiáng)化學(xué)習(xí)相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，完善術(shù)前準(zhǔn)備和心理護(hù)理，掌握規(guī)范的腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理，通過護(hù)理干預(yù)，減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于患者早日康復(fù)出院。因此，精心、周密的圍術(shù)期護(hù)理對(duì)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)具有重要的意義。

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R473.73

B

1003—6350（2015）14—2171—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0785

2015-01-15)

甘肅省科技重大專項(xiàng)(編號(hào)：2011GS04390)

劉宏斌。E-mail：liuhongbin999@163.com