黃繁

（海南省國營八一總場醫(yī)院，海南 儋州 571727）

慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸60例臨床分析

黃繁

（海南省國營八一總場醫(yī)院，海南 儋州 571727）

目的 分析基層醫(yī)院慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并自發(fā)性氣胸患者的臨床特點，總結(jié)誤診原因，以期提高臨床診治水平。方法收集2013年1月至2015年3月我院內(nèi)科收治的60例COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者的臨床診治資料，分析其發(fā)病誘因、氣胸部位、類型及壓縮面積和臨床表現(xiàn)等。結(jié)果所有患者經(jīng)常規(guī)抗感染、吸氧、祛痰止咳、支氣管擴張劑等綜合治療后癥狀均得到不同程度緩解；根據(jù)患者氣胸類型不同及肺壓縮程度不同，行胸腔穿刺抽氣減壓或胸腔閉式引流術(shù)等內(nèi)科治療；4例治療未痊愈或嚴(yán)重的血氣胸患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；4例發(fā)生心衰、張力性氣胸死亡；治療總有效率為86.7%(52/60)。誤診率為18.3%(11/60)，常見誤診原因為習(xí)慣性診斷、肺氣腫掩蓋典型體征、老年性記憶力降低、老年性痛覺下降等。結(jié)論COPD合并自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對COPD合并自發(fā)性氣胸的認知，以提高診斷率，降低漏診率和死亡率。

慢性阻塞性肺疾?。蛔园l(fā)性氣胸；臨床特點；誤診

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disea-ses，COPD)是主要以氣流受阻不完全可逆、呈進行性發(fā)展，肺部呈現(xiàn)出對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)的疾病[1]。COPD患者通常具有肺功能較差，肺氣腫，肺大泡等臨床特征，老年人尤甚，而自發(fā)性氣胸起病急、病情重，是臨床典型且危險性最高的并發(fā)癥之一[2]。近年研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院臨床中COPD患者合并自發(fā)性氣胸常伴有臨床特征及體征加重，肺功能受損加重導(dǎo)致回心血量減少，易引起心、肺功能衰竭，伴隨病情演變、胸片特征不典型，容易被誤診為呼吸衰竭、支氣管哮喘等疾病，從而錯過最佳治療時機，處理不得當(dāng)，病死率較高[3]。因此，本次研究以基層醫(yī)院合并自發(fā)性氣胸60例COPD患者為研究對象，回顧性分析其臨床特點及其誤診原因，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2015年3月我院內(nèi)科收治的60例COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者的臨床診治資料，60例患者中，男性45例，女性15例；年齡46～87歲，平均(61.3±5.08)歲；病史3～18年，平均(11.4±3.02)年。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2007年修訂版的《慢性阻塞性肺疾病治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)影像學(xué)X線胸片檢查確診合并有自發(fā)性氣胸。其中慢性支氣管炎41例，支氣管哮喘19例，合并肺結(jié)核3例，肺間質(zhì)纖維化5例，高血壓11例，糖尿病3例。

1.2 發(fā)病誘因 氣胸發(fā)作前出現(xiàn)痰量增多、畏寒、發(fā)熱、體溫超過38.0℃，肺部聞及干、濕性啰音。白細胞>12.0×109/L，提示肺部感染16例，占26.7%；因肺部感染誘發(fā)劇烈咳嗽22例，占36.7%，打噴嚏7例，占11.7%，體力活動5例，占8.3%；用力排便屏氣者8例，占13.3%；無明顯誘因2例，占3.3%。

1.3 氣胸部位、類型及壓縮面積 發(fā)生部位在右側(cè)22例，占36.7%，左側(cè)18例，占30.0%，雙側(cè)氣胸5例，占8.3%；其中7例(11.7%)反復(fù)發(fā)生同側(cè)氣胸2次，6例(10.0%)先后兩側(cè)發(fā)生氣胸>3次。閉合型氣胸18例，占30.0%，張力型氣胸32例，占53.3%，交通型氣胸10例，占16.7%。肺組織壓縮面積10%～95%不等，其中＜20%16例，占26.7%，21%～49%31例，占51.7%，> 50%者13例，占21.7%。

1.4 臨床表現(xiàn) 60例患者中36例起病較緩，在原有病情基礎(chǔ)上加重，表現(xiàn)為咳嗽、咯痰癥狀加重16例，占26.7%，胸痛7例，占11.7%，紫紺6例，占10.0%，氣管移位7例，占11.7%。24例起病較急，臨床表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸悶、紫紺加重，其中9例(15.0%)出現(xiàn)明顯胸痛，6例(26.7%)伴有大汗淋漓，5例(8.3%)出現(xiàn)煩躁不安，4例(6.7%)氣管移位；雙肺廣泛哮鳴音13例，占21.7%，心衰、呼衰11例，占18.3%。

2 結(jié)果

2.1 治療及轉(zhuǎn)歸 原發(fā)病經(jīng)常規(guī)抗感染、吸氧、祛痰止咳、支氣管擴張劑綜合治療后所有患者均得到不同程度的緩解，休克患者給予針對性的開通抗休克靜脈通道治療。18例閉合型氣胸者有4例行胸腔閉式引流術(shù)，12例肺組織壓縮面積＜30%行胸腔穿刺抽氣減壓術(shù)，2例患者氣體較少未作抽氣處理，行吸氧觀察；患者經(jīng)多次抽氣后11例患者5 d左右癥狀減輕，7例癥狀未減輕患者行胸腔閉式引流后愈合。32例張力型氣胸及10例交通型氣胸入院即行胸腔閉式引流術(shù)，其中4例治療未痊愈或嚴(yán)重的血氣胸患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，同時處理并發(fā)癥；其中2例老年男性患者因心衰、呼衰死亡；2例老年男性患者張力性氣胸分別形成縱隔氣腫和皮下氣腫死亡。治療總有效率為86.7%(52/60)。

2.2 誤診原因 60例患者誤診11例，誤診率為18.3%，誤診時間8 h～5 d。其中5例誤診為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)，誤診原因分別是習(xí)慣性診斷3例，肺氣腫掩蓋典型體征1例，老年性記憶力降低1例；2例由于老年性記憶力降低誤診為急性左心衰；3例誤診為哮喘發(fā)作，誤診原因分別是肺氣腫掩蓋典型體征1例，老年性痛覺下降1例；1例由于肺氣腫掩蓋典型體征誤診為肺性腦病。

3 討 論

COPD是支氣管慢性炎癥導(dǎo)致周圍組織反復(fù)感染，支氣管纖維組織增生，平滑肌和彈力纖維降低或破壞引起支氣管管腔狹窄，細支氣管半阻塞，產(chǎn)生活瓣膜機制致肺大泡形成，患者會不自覺出現(xiàn)呼吸困難、咳喘等臨床癥狀[1]?；颊叻蝺?nèi)結(jié)構(gòu)及功能會出現(xiàn)不同程度的損害，如咳嗽、用力排便情況會發(fā)生肺內(nèi)壓增高，形成肺氣腫導(dǎo)致胸膜下肺大泡突發(fā)破裂，從而形成自發(fā)性氣胸[2]。臨床上COPD患者在急性發(fā)作期通常會出現(xiàn)不同程度的酸堿平衡失調(diào)及嚴(yán)重的呼吸道感染情況，但并非所有患者的肺組織壓縮情況與臨床癥狀呈完全正相關(guān)[5]。因此，提高對自發(fā)性氣胸的認知很重要。

本組患者的資料分析結(jié)果顯示，COPD合并自發(fā)性氣胸發(fā)作前患者多出現(xiàn)痰量增多、畏寒、發(fā)熱；有些患者會有明顯的誘因，如劇烈咳嗽、用力排便、打噴嚏、舉重物等情況下突然感覺呼吸困難、胸悶等時要考慮發(fā)生氣胸的可能。起病較急時臨床多表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸悶、紫紺加重等，且常伴有明顯胸痛、大汗淋漓、煩躁不安、氣管移位、雙肺廣泛哮鳴音；起病較緩時多表現(xiàn)原有病情基礎(chǔ)上加重表現(xiàn)咳嗽、咯痰癥狀加重。對于臨床上午明顯誘因患者，要注意觀察COPD患者是否存在刀割樣、針刺樣胸痛，及時排查自發(fā)性氣胸，同時根據(jù)癥狀特點及程度區(qū)別心肌梗塞[6]。對于單純休息、常規(guī)抗感染、氧療、祛痰止咳、支氣管擴張劑等緩解無效者，應(yīng)及時行CT胸部平掃明確是否存在氣胸，若其存在，根據(jù)氣胸特點及程度應(yīng)盡早行胸腔穿刺抽氣減壓和胸腔閉式引流術(shù)。

本組患者誤診11例，誤診率為18.3%。分析原因：(1)受醫(yī)師經(jīng)驗思維影響，COPD患者病程均較長，經(jīng)常因急性加重而就診，醫(yī)師查體不仔細，尤其未能仔細的聽診氣胸部位，易受其他病例影響加之癥狀表現(xiàn)相似，均為進行性加重的胸悶氣短癥狀，部分COPD發(fā)作時呼吸困難不明顯或與以往COPD急性發(fā)作的癥狀類似，容易誤診為慢性阻塞性肺疾病急性加重期[7-8]。(2)由于肺氣腫的存在，未能與氣胸及時鑒別，常將氣胸誤讀為肺氣腫，其典型體征易被肺氣腫掩蓋而難以被常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)；同時局限性氣胸在X線片上氣胸線常不明顯，若行CT檢查則更易發(fā)現(xiàn)；同時應(yīng)加強基層醫(yī)院醫(yī)師閱片水平培訓(xùn)。(3)老年人記憶力減退，反應(yīng)遲緩也是較為重要的原因，臨床問診由于若不夠耐心、細致、全面，容易造成信息獲取不及時準(zhǔn)確而誤診。(4)老年人由于生理性痛覺減弱，氣胸發(fā)生時胸痛敏感性降低，且肺部聽診有哮鳴音，合并氣胸時常不發(fā)生典型的胸痛癥狀容易造成誤診。本組胸痛發(fā)生率僅11.7%，結(jié)果提示COPD合并氣胸患者治療中胸痛患者敏感性甚低。

綜上所述，COPD合并自發(fā)性氣胸患者年齡偏大，病情重，變化快，臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜。臨床醫(yī)生應(yīng)提升對COPD合并自發(fā)性氣胸的認知，診斷應(yīng)及時、準(zhǔn)確、細致，以免漏診。根據(jù)患者病情以綜合措施治療為主，盡早排氣以緩解病情，提高治愈率的同時降低死亡率。

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1003—6350（2015）18—2774—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.1011

2015-05-26)

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