孔嫦瑛

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 ?？?570203）

39例子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡下摘除術(shù)后妊娠情況分析

孔嫦瑛

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 海口 570203）

目的 觀察宮腔鏡下息肉摘除術(shù)對子宮內(nèi)膜息肉患者妊娠結(jié)局的影響。方法回顧性分析2009年1月至2012年1月本院婦產(chǎn)科采用宮腔鏡下息肉摘除術(shù)治療的39例子宮內(nèi)膜息肉患者的臨床資料，術(shù)后隨訪6個月～3年，記錄患者術(shù)后的妊娠時間和妊娠結(jié)局。結(jié)果39例患者手術(shù)均一次成功，無一例發(fā)生并發(fā)癥；術(shù)后36例獲得隨訪，失訪3例；術(shù)后28例妊娠，其中20例足月妊娠，6例自然流產(chǎn)，2例早產(chǎn)。結(jié)論宮腔鏡下息肉摘除術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉是一種安全、有效的手術(shù)方式，其能改善患者的妊娠狀況。

宮腔鏡；子宮內(nèi)膜息肉；妊娠結(jié)局

子宮內(nèi)膜息肉(Endometrialpolyps，EP)由內(nèi)膜腺體上皮和間質(zhì)組織構(gòu)成，其常表現(xiàn)為異常子宮出血及不孕，是育齡婦女異常子宮出血及不孕的重要原因[1]。根據(jù)EP數(shù)量分為單發(fā)EP和多發(fā)EP，診刮術(shù)是以往治療子宮內(nèi)膜息肉的常用方法，嚴重者靠切除子宮達到治療目的。因診刮手術(shù)無法像宮腔鏡在直視下進行，是盲視下手術(shù)，容易造成子宮內(nèi)膜損傷，甚至損傷子宮內(nèi)膜基底層，其手術(shù)效果差，臨床上已較少應用。目前子宮內(nèi)膜息肉摘除的手術(shù)方式有宮腔鏡定位后摘除息肉及宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，其對宮頸及子宮內(nèi)膜損傷少、創(chuàng)傷小、恢復快，臨床上已逐漸開展。本文旨在觀察宮腔鏡下息肉摘除術(shù)對子宮內(nèi)膜息肉患者妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年1月在我院婦產(chǎn)科除了EP外無其他明顯不孕因素，確診并行宮腔鏡下息肉摘除術(shù)的患者39例，所有患者均為育齡婦女，其中曾經(jīng)妊娠后自然流產(chǎn)28例，稽留流產(chǎn)4例，足月產(chǎn)1例，早產(chǎn)2例，未曾妊娠的4例。

1.2 手術(shù)方法 宮腔檢查鏡、宮腔電切鏡選用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的手術(shù)器械，以5%的葡萄糖溶液作為膨?qū)m介質(zhì)，設置切割電流功率為60～80 W，膨?qū)m壓力為13～15 kPa，膨?qū)m液流量為180～240 ml/min，手術(shù)選擇在卵泡發(fā)育早期(月經(jīng)干凈后3～7 d)，或陰道出血持續(xù)不凈者選擇在月經(jīng)周期第12天前進行，手術(shù)前當晚陰道上藥軟化宮頸。術(shù)時排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸，宮腔探針探查宮腔深度及方向。膨?qū)m壓力為13～15 kpa。置入宮腔鏡后順序觀察宮腔及宮頸形態(tài)，首先檢查子宮底部，宮腔前、后、左、右壁，然后檢查子宮角部及輸卵管開口情況，最后檢查宮頸內(nèi)口及宮頸管。確定子宮內(nèi)膜息肉的部位、大小及數(shù)目。用活檢鉗夾下單發(fā)或直徑較小的子宮內(nèi)膜息肉，鉗夾不徹底者及直徑較大、多發(fā)的子宮內(nèi)膜息肉則用大號擴宮棒擴宮后以環(huán)狀電極電切至基底部，手術(shù)中盡量保護正常子宮內(nèi)膜組織及基底部內(nèi)膜組織。子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉凝膠及置節(jié)育環(huán)預防宮腔粘連，組織物送病理檢查。術(shù)后口服抗生素預防感染，術(shù)后給予克齡蒙治療3個月，促進子宮內(nèi)膜修復，造成周期性子宮出血，預防宮腔粘連，手術(shù)后3個月后取出節(jié)育環(huán)。

1.3 術(shù)中觀察及術(shù)后隨訪 觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個月～3年，記錄術(shù)后妊娠時間、妊娠結(jié)局。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 39例子宮內(nèi)膜息肉患者均一次完成宮腔鏡定位后摘除息肉或?qū)m腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，手術(shù)完畢宮腔平坦。單發(fā)EP 29例，多發(fā)EP 10例，EP直徑0.5～2.5 cm，手術(shù)時間為15～43 min，平均(16.5±5.3)min，術(shù)中出血量為10～22 ml，平均(13.4±4.2)ml，術(shù)中無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后隨訪情況 39例患者術(shù)后病理診斷均為子宮內(nèi)膜息肉，36例獲得隨訪，失訪3例，術(shù)后經(jīng)宮腔鏡檢查，子宮內(nèi)膜均恢復正常。36例患者術(shù)后28例妊娠，其中20例足月妊娠，足月妊娠率由術(shù)前2.56%(1/39)升高到術(shù)后的55.56%(20/36)，6例自然流產(chǎn)，自然流產(chǎn)率由術(shù)前71.79%(28/39)降到術(shù)后的16.67%(6/36)。2例早產(chǎn)，5例仍在隨訪治療中。

3 討 論

EP是良性的宮腔占位性病變，其臨床診斷比較困難，息肉可以發(fā)生于青春期以后的任何年齡。EP是異常子宮出血及不孕的主要原因，其可以生長于宮頸管內(nèi)，也可以從子宮壁的任何位置以任何角度向子宮內(nèi)突出。EP對女性生育功能影響的主要機制：EP在宮腔內(nèi)作為異物，可以干擾受精卵著床和發(fā)育；輸卵管開口處生長的EP機械性阻塞輸卵管開口，影響受精卵進入宮腔，導致不孕；EP引起慢性不規(guī)則宮腔出血、子宮內(nèi)膜炎癥反應,導致宮腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，均不利于精子存活或受精卵著床；以及EP患者常常伴發(fā)各種內(nèi)分泌紊亂性疾病，如黃體功能不全、排卵異常、不排卵或雌激素水平過高等均不利于受孕。大多數(shù)學者主張不孕婦女應行EP摘除，尤其是對于一些除了EP外無其他明顯不孕因素的患者[2]。本組資料中患者術(shù)前自然流產(chǎn)率高達71.79%(28/39)，足月分娩率僅為2.56%(1/39)，故子宮內(nèi)膜息肉是導致不孕、反復流產(chǎn)、早產(chǎn)的常見病因。

傳統(tǒng)的治療EP的方法是診刮宮腔，因手術(shù)在盲視下進行，具有創(chuàng)傷大、術(shù)后宮腔粘連等不良后果。宮腔鏡下息肉摘除術(shù)在直視下進行，可以直觀、全面觀察宮腔，判斷是否存在子宮內(nèi)膜息肉，可以宮腔鏡定位后摘除息肉或行息肉電切手術(shù)，因此創(chuàng)傷小。對于大部分小息肉，手術(shù)中無需用大號擴宮棒擴宮，可用活檢鉗直接夾取，減少電損傷及宮頸、子宮內(nèi)膜損傷。鉗夾不徹底者及直徑較大、多發(fā)的子宮內(nèi)膜息肉，則需用大號擴宮棒擴宮后以環(huán)狀電極電切至基底部，手術(shù)中盡量保護正常內(nèi)膜組織及基底部內(nèi)膜組織。本組資料中患者術(shù)后自然流產(chǎn)率為16.67%(6/36)，足月妊娠率為55.56%(20/36)，明顯降低了自然流產(chǎn)率，顯著提高了足月分娩率，同時術(shù)中無一例并發(fā)癥發(fā)生。

宮腔鏡下去除EP提高了不孕婦女的生育功能，其原因可能是宮腔內(nèi)環(huán)境得到了改善，有利于受精卵著床，宮腔容積變大，內(nèi)膜重新增長修復，妊娠結(jié)局得以改善。宮腔粘連是婦產(chǎn)科常見病之一，任何宮腔手術(shù)操作都有可能造成子宮內(nèi)膜組織損傷，導致宮腔粘連[3]。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉凝膠，給予節(jié)育環(huán)置入宮腔以及對宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切者術(shù)后給予克齡蒙治療3個月，促進子宮內(nèi)膜修復，造成周期性子宮出血，對預防宮腔粘連有重要作用。宮腔鏡是治療和診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標準，宮腔鏡下息肉摘除術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉可以徹底切除病灶，手術(shù)創(chuàng)傷小，盡可能保護正常子宮內(nèi)膜及基底部，避免子宮內(nèi)膜損傷，恢復患者子宮內(nèi)環(huán)境，進而改善患者生殖功能，手術(shù)微創(chuàng)、簡單、安全可行，值得臨床推廣應用。

[1]Arslan S,Aytan H,Gunyeli I,et a1.office hysteroscopic evaluation ofendometrium:can we hit the target[J].Arch Gyneeol Obstet, 2005,271(3):200-202.

[2]潘 萍,李素春.子宮內(nèi)膜息肉與不孕[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(11):879-880.

[3]肖松舒,萬亞軍.自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠預防中重度宮腔粘連分離手術(shù)后再粘連的前瞻性、隨機、陰性對照臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(1):32-36.

R714.42+2

B

1003—6350（2015）18—2764—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.1006

2015-06-24)

孔嫦瑛。E-mail：kongchangying2011@163.com