熊 炬，宋 巍，陳 雄

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，新疆 烏魯木齊 830001)

ERCP+EST導致十二指腸損傷的診斷及外科治療

熊 炬，宋 巍，陳 雄

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，新疆 烏魯木齊 830001)

目的探討逆行胰膽管造影+十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(ERCP+EST)導致十二指腸損傷的診斷及外科治療方法。方法回顧性分析我院2005-2015年期間10例因行ERCP+EST術(shù)治療膽總管下段結(jié)石而并發(fā)十二指腸段損傷患者的臨床診治資料。結(jié)果10年間共有1 508例患者因膽總管下段結(jié)石接受了ERCP+EST術(shù)，10例患者因ERCP+EST術(shù)導致十二指腸損傷，發(fā)生率約為0.66%。其中2例損傷發(fā)生在插管過程中，8例發(fā)生在十二指腸乳頭括約肌切開時。6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷后立即轉(zhuǎn)入開腹手術(shù)，2例為延遲診斷，在術(shù)后24 h轉(zhuǎn)入開腹手術(shù)，行膽總管T管、胃造瘺、十二指腸造瘺、空腸造瘺及后腹膜引流。有3例附加了十二指腸憩室化手術(shù)。4例行后腹膜膿腫清除+引流的二次手術(shù)。另有2例術(shù)中行十二指腸破口鈦夾閉合術(shù)，采取保守治療后痊愈出院。結(jié)論ERCP+EST導致十二指腸損傷患者發(fā)病隱匿，病情兇險，預后差，重在預防，但早期診斷并及時正確的治療能夠減少或避免嚴重不良后果的發(fā)生。

逆行胰膽管造影；十二指腸乳頭肌切開；十二指腸損傷；十二指腸憩室化

目前消化道疾病微創(chuàng)手術(shù)已成為治療新熱點，尤其以腹腔鏡及內(nèi)鏡下治療為代表，具有創(chuàng)傷小、療效好、預后快等優(yōu)勢。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影及十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(ERCP+EST)已成為目前公認治療膽總管下端結(jié)石首選治療方法，被認為是安全有效的治療方法，但并發(fā)癥發(fā)病率亦達4%～10%，死亡率為1.0%～1.5%，十二指腸穿孔發(fā)生率雖然僅有1%，但死亡率卻高達16%～18%，及時有效地診斷及治療具有重要的臨床意義[1-2]。本文對我院2005-2015年10年間所行ERCP+EST導致十二指腸損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，以其總結(jié)診斷及治療經(jīng)驗，改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10年間共有1 508例患者因膽總管下段結(jié)石接受了ERCP+EST術(shù)，10例患者因ERCP+EST術(shù)導致十二指腸損傷，其中男性6例，女性4例，年齡38～65歲，平均年齡46.5歲。膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石3例，原發(fā)性膽總管結(jié)石7例。術(shù)前常規(guī)膽道成像(MRCP)檢查。所有患者在接受逆行胰膽管造影(ERCP)明確結(jié)石診斷后，行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)取石。有3例患者伴有糖尿病。

1.2 病因及診斷 10例患者中有2例在十二指腸乳頭插管過程中發(fā)生十二指腸穿孔，8例患者為乳頭切開取石過程中損傷十二指腸。8例在術(shù)中診斷十二指腸損傷患者的診斷依據(jù)為：在操作過程中發(fā)現(xiàn)氣腹、氣胸、皮下氣腫及皮下捻發(fā)感。2例患者術(shù)后診斷十二指腸損傷的依據(jù)為：出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，且有升高趨勢，腹痛持續(xù)并向腰背部放射，超聲及CT檢查顯示后腹膜積液、積氣。

1.3 手術(shù)治療 2例患者術(shù)中內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)損傷十二指腸，直視下見十二指腸腸外組織，因其破口＜0.5 cm，立即行鈦夾夾閉破口，觀察10min后轉(zhuǎn)入病房保守治療。6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸穿孔后因破口較大，立即轉(zhuǎn)入我科急診行開腹手術(shù)治療，2例患者術(shù)后24 h后出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛持續(xù)并向腰背部放射，超聲及CT檢查均顯示后腹膜積液、積氣，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。手術(shù)術(shù)式行Kocher切口將十二指腸降部、胰頭從后腹膜游離，見后腹膜積液、膽汁液，并發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷破口處，使用4-0微喬線進行破口修補后行膽總管T管引流、胃造瘺、空腸造瘺、十二指腸造瘺及后腹膜引流。有3例患者附加了消化道改道手術(shù)即胃空腸畢Ⅱ式吻合(十二指腸憩室化)。二次手術(shù)患者有4例，均為第一次術(shù)后出現(xiàn)全身感染癥狀持續(xù)不緩解，局部引流欠佳，再次開腹清除后腹膜壞死組織，雙套管對口引流。

2 結(jié) 果

ERCP+EST術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指穿孔的患者10例，2例由于破口較小行鈦夾夾閉，術(shù)后嚴密觀察生命體征、腹部體征，動態(tài)復查腹部CT，給予抗感染、使用生長抑素抑制消化道分泌，禁食補液治療后分別于住院12～14 d后痊愈出院。8例開腹手術(shù)患者中4例患者經(jīng)歷一次手術(shù)后炎癥消失，術(shù)后恢復良好痊愈出院，住院天數(shù)在18～20 d；另4例患者經(jīng)歷一次手術(shù)后，后腹膜炎癥引流不充分，全身炎癥明顯，出現(xiàn)敗血癥，復查CT發(fā)現(xiàn)后腹膜積液增多，再次行后腹膜壞死組織清除、后腹膜雙套管對口引流后炎癥消退，痊愈出院。住院天數(shù)為30～103 d，其中有2例患者治療時間較長，分別為96 d及103 d。遠期隨訪至術(shù)后2年，未見有明顯并發(fā)癥。

3 討論

ERCP相關(guān)的操作造成十二指腸損傷的原因主要有內(nèi)鏡操作和解剖兩方面的因素。一是內(nèi)鏡操作因素。粗暴的內(nèi)鏡操作可造成十二指腸側(cè)壁穿孔，不恰當?shù)娜轭^插管和切開造成十二指腸乳頭周圍穿孔，導絲等器械操作引起膽總管遠端穿孔，尤其以十二指腸乳頭括約肌切開造成的損傷最常發(fā)生[3]。在我們觀察的10例十二指腸損傷的病例中，有2例損傷是在插管時發(fā)生的，8例為十二指腸乳頭括約肌切開造成，和其他的報道趨勢相一致[4-5]。因此ERCP+EST對內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)操作水平要求比較高。二是解剖因素。多數(shù)ERCP造成的十二指腸損傷在后壁，在解剖上稱為膽腸胰結(jié)合部損傷。此區(qū)域解剖位置特殊，損傷往往發(fā)生于后腹膜，術(shù)中常不能及時發(fā)現(xiàn)，容易漏診，一旦發(fā)生膽汁、胰液、十二指腸液從破口漏出，其中的膽汁可將胰液中胰酶原激活，同時繼發(fā)腸道細菌感染，引起后腹膜廣泛組織壞死感染，形成的膿腫可能沿著右側(cè)結(jié)腸旁溝流向右側(cè)髂窩。部分患者會發(fā)生膿毒血癥，甚至多器官衰竭。因此如不能早期診斷并采取及時正確的治療，會導致嚴重的臨床后果[6-7]。在我們的病例中，8例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷，6例轉(zhuǎn)入開腹手術(shù)治療，術(shù)中證實為十二指腸后壁損傷。2例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷，因破口較小，予以鈦夾閉合創(chuàng)面，另外2例患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)損傷，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹膜炎的癥狀伴有白細胞、血尿淀粉酶增高，B超、CT檢查提示后腹膜積氣，后腹膜、胰周及十二指腸周圍積液，進一步的手術(shù)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)十二指腸側(cè)后壁損傷。

對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)ERCP+EST造成的十二指腸損傷，掌握手術(shù)時機和選擇正確的手術(shù)方式是治療成功的關(guān)鍵。現(xiàn)多數(shù)觀點認為ERCP相關(guān)的十二指腸損傷多需要立即外科手術(shù)治療[8-9]，但隨著內(nèi)鏡操作水平的提高和改進，有人提出對于及時發(fā)現(xiàn)的、尚未發(fā)生腹膜炎及造影劑外溢的患者可考慮采用保守治療[10-11]。我們的經(jīng)驗是對于較小的破口(＜0.5 cm)，可以在發(fā)現(xiàn)損傷后立即行鈦夾夾閉，并在術(shù)后給予嚴密觀察。對于破口＞0.5 cm，合并有腹膜炎、腹腔內(nèi)積氣積液的患者采取開腹手術(shù)治療，行膽總管T管引流、破口修補、胃造瘺、空腸造瘺、十二指腸造瘺及后腹膜引流。對立即轉(zhuǎn)入開腹手術(shù)修補的患者，由于發(fā)病時間短，術(shù)區(qū)相對清潔，可以附加畢Ⅱ式吻合十二指腸憩室化手術(shù)。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷而延遲診斷的患者大多有嚴重的后腹膜感染導致的全身感染嚴重，病死率可高達50%～100%[12]。對此類患者應當遵循損傷控制原則，避免大手術(shù)，主要目的為充分清除及引流后腹膜感染病灶，膽胰分流、胃造瘺、空腸造瘺使瘺口縮小閉合。后腹膜炎癥重、水腫明顯的患者多不建議行畢Ⅱ式吻合十二指腸憩室化手術(shù)。

術(shù)后的支持治療也很關(guān)鍵。早期進行空腸營養(yǎng)可減少腸道黏膜萎縮造成的腸道細菌移位感染，能夠促進腸功能及早恢復。保持引流通暢，同時使用大量生理鹽水沖洗引流部位，對口引流管行持續(xù)負壓吸引(建議壓力不能超過2 kPa，以免造成后腹膜出血)有利于創(chuàng)面愈合。使用藥物敏感的抗生素，不推薦長期使用抗生素，避免多重感染。

本病如不能及早判斷處理，病死率會非常高。早期診斷(ERCP后6 h內(nèi))有較好的預后，延遲診斷(穿孔到手術(shù)時間超過24 h)及保守治療失敗再轉(zhuǎn)入手術(shù)的患者則預后差[13-14]。我們的病例中也觀察到延遲診斷的患者，雖然最后痊愈出院，但病程中病情有反復，住院時間明顯延長。在報道死亡的病例中，絕大多數(shù)是由于延誤診斷造成[15-16]。

總之，ERCP+EST術(shù)致十二指腸損傷的認識需要全面。重視損傷的預防，掌握控制先于根治的原則。內(nèi)鏡醫(yī)師需掌握具體的解剖結(jié)構(gòu)及變異的情況，并進行充分的技術(shù)訓練。早期診斷和及時的手術(shù)干預是治療的關(guān)鍵。加強多學科協(xié)作，綜合治療，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

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2015-03-12)

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