萬 力，何川鄂，楊 林，夏 雪

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院腎病科，湖北 宜昌 443003)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病原因及影響因素分析

萬 力，何川鄂，楊 林，夏 雪

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院腎病科，湖北 宜昌 443003)

目的探討腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病原因及影響因素。方法回顧性分析2012年4月至2014年11月我院腎病科收治的40例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的臨床資料，從患者的性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、透析齡、發(fā)病原因及醫(yī)療保險(xiǎn)類型、預(yù)后等方面進(jìn)行分析，并總結(jié)致病菌種類。結(jié)果40例患者共發(fā)生51例次腹膜炎，治愈31例(77.50%)，腹膜透析退出率為22.50%；女性明顯多于男性；透析齡1年以上的患者占多數(shù)(84.31%)；城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者(77.50%)多于農(nóng)村合作醫(yī)療的患者(22.50%)；腹膜炎的發(fā)生受季節(jié)影響不大；發(fā)病原因主要為操作不規(guī)范(41.18%)；致病菌以表皮葡萄球菌(63.64%)多見；真菌性腹膜炎患者的腹膜透析退出率為100%。結(jié)論腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)病與性別、透析齡等因素相關(guān)，多因操作不當(dāng)所致，在患者的隨訪過程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者操作技術(shù)以及腹膜炎防治相關(guān)知識(shí)的再培訓(xùn)。

腹膜透析；腹膜炎；透析齡

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析中最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致腹膜透析患者退出的最主要原因，嚴(yán)重者可致患者死亡。本文對(duì)近兩年來我院收治的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其發(fā)病原因及致病菌特點(diǎn)，并分析其影響因素，為臨床防治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年4月至2014年11月我科收治的40例腹膜透析后發(fā)生相關(guān)性腹膜炎的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 具備下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上即可診斷為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎：(1)有腹膜炎的癥狀和體征(透出液混濁、腹痛、發(fā)熱等)；(2)腹透液常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于100×106/L，中性粒細(xì)胞比例大于50%；(3)腹透液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。

1.3 方法 (1)統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病分布、發(fā)病季節(jié)、透析齡及醫(yī)療保險(xiǎn)類型、轉(zhuǎn)歸等情況；(2)通過詳細(xì)詢問患者病史及檢查患者腹透操作過程，分析患者發(fā)生腹膜炎的原因；(3)統(tǒng)計(jì)腹膜炎分離出的致病菌結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 40例腹膜透析患者發(fā)生相關(guān)性腹膜炎共51例次(7例發(fā)病2次，1例反復(fù)發(fā)作5次)，其中男性14例，共15例次，女性26例，共36例次，年齡21～73歲，平均(52.5±14.1)歲，進(jìn)入維持性腹膜透析治療的時(shí)間為(28.1±19.9)個(gè)月。腎臟基礎(chǔ)疾病包括慢性腎小球腎炎40例次，高血壓腎損害5例次，梗阻性腎病3例次，多囊腎2例次，痛風(fēng)性腎病1例次。

2.2 發(fā)病季節(jié) 發(fā)生于春季(3～5月)14例次(27.45%)，夏季(6～8月)12例次(23.53%)，秋季(9～11月)12例次(23.53%)，冬季(12～2月)13例次(25.49%)。

2.3 透析齡 開始進(jìn)入腹膜透析1年內(nèi)發(fā)生的腹膜炎有8例次(15.69%)，1年后發(fā)生者43例次(84.31%)。

2.4 醫(yī)療保險(xiǎn)類型 40例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者中屬于城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)者31例(77.50%)，屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療者9例(22.50%)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.352，P=0.018)。

2.5 發(fā)病原因 操作不規(guī)范者(操作未洗手、未佩戴口罩和帽子、環(huán)境衛(wèi)生差、碘伏帽和腹透液袋重復(fù)使用等)21例次(41.18%)，消化道因素(胃腸炎、便秘等)15例次(29.41%)，導(dǎo)管因素(短管漏液)1例次(1.96%)，腸道手術(shù)后1例次(1.96%)，治療不徹底1例次(1.96%)，繼發(fā)于肺部感染1例次(1.96%)，原因不明11例次(21.57%)。

2.6 致病菌 51例次腹膜炎患者中，34例次患者的腹透液標(biāo)本培養(yǎng)呈陽(yáng)性，占66.67%。共培養(yǎng)鑒定出37株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌22株，占59.46%；革蘭陰性菌11株，占29.73%；真菌4株，占10.81%。革蘭陽(yáng)性菌中以表皮葡萄球菌最多，共14株(63.64%)；革蘭陰性菌以大腸埃希菌最多，共8株(72.73%)；真菌中有2株為光滑假絲酵母菌(50.00%)。病例中混合感染2例，其中1例培養(yǎng)出大腸埃希菌、近平滑假絲酵母菌各1株；另1例培養(yǎng)出大腸埃希菌、革蘭陽(yáng)性鏈球菌、真菌各1株。

2.7 轉(zhuǎn)歸 本組40例腹膜炎患者中，治愈31例，拔除腹膜透析管轉(zhuǎn)血透6例，死亡3例。腹膜透析退出率為22.50%，其中真菌性腹膜炎患者的退出率為100%。

3 討論

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是患者在腹膜透析過程中由于各種原因?qū)е虏≡秩敫骨灰鸬募毙愿腥拘匝装Y，是患者腹膜透析失敗甚至死亡的重要原因[1]。

多項(xiàng)研究顯示，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率與患者年齡、性別、文化程度、無菌觀念和操作技術(shù)、環(huán)境等多因素相關(guān)[2-3]。國(guó)外報(bào)道[4]女性患者發(fā)生率低于男性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)生腹膜炎的患者中女性明顯多于男性，提示可能在國(guó)內(nèi)性別不能預(yù)測(cè)腹膜炎的發(fā)生，而且與季節(jié)無明顯相關(guān)性，不同季節(jié)發(fā)生腹膜炎的例數(shù)相差不大，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道[5-6]不一致，因此不同的腹透中心應(yīng)尋找本地區(qū)的季節(jié)性發(fā)病特點(diǎn)。醫(yī)保政策是關(guān)系腹膜透析療效的重要因素[7]，就醫(yī)療保險(xiǎn)的類別分析，享受城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者占多數(shù)，考慮與以下因素有關(guān)：城區(qū)及各縣市城鎮(zhèn)患者所占比例較多；現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕。因此，在慢性腎臟病患者的隨訪中我們會(huì)建議其購(gòu)買報(bào)銷比例相對(duì)較高的險(xiǎn)種，提高后期透析患者的依從性。在本組病例中，維持透析1年以上的患者占絕大多數(shù)，反而剛進(jìn)入透析的患者較少，可能與新患者重視程度高、培訓(xùn)強(qiáng)度大、接受知識(shí)較新有關(guān)，因此操作更規(guī)范，而隨著時(shí)間推移，患者的重視程度下降，思想上松懈，操作更加隨意，發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)也就越大。本研究中共有7例患者發(fā)生過兩次腹膜炎，1例甚至先后發(fā)生4次腹膜炎。分析腹膜炎的發(fā)病原因，操作因素占首要位置，多數(shù)為操作不規(guī)范，例如換液時(shí)不帶口罩、觸碰腹透管無菌區(qū)域、環(huán)境臟亂等，極少數(shù)有重復(fù)使用碘伏帽和腹透液袋的現(xiàn)象。其次才是消化道因素如急性胃腸炎，多為進(jìn)食油膩、生冷及不潔飲食導(dǎo)致，未見便秘所致者。

本組研究腹透液培養(yǎng)的陽(yáng)性率為66.67%，未達(dá)到國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)關(guān)于腹膜炎培養(yǎng)陽(yáng)性率大于80.00%的要求[8]，與國(guó)內(nèi)腹透中心的陽(yáng)性率相當(dāng)[9]。培養(yǎng)陽(yáng)性率偏低考慮與少數(shù)患者居住偏遠(yuǎn)，入院前已自行服用抗菌藥物有關(guān)，因此，強(qiáng)調(diào)在使用抗菌藥物之前留取標(biāo)本并及時(shí)送檢非常重要[10]。采用離心法和血培養(yǎng)法相結(jié)合的方法，可能有助于提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在分離出的37株病原菌中革蘭氏陽(yáng)性菌有22株，占到了59.46%，無論是病例還是在菌株，革蘭氏陽(yáng)性菌所占比例最高，為主要的病原菌，其中又以表皮葡萄球菌最多，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[11-12]。此類細(xì)菌多為接觸污染，與本研究中操作不規(guī)范是發(fā)病主要原因的結(jié)論一致。革蘭氏陰性菌腹膜炎患者中，大腸埃希菌占多數(shù)，為72.73%，印證了發(fā)病原因中急性胃腸炎防治的重要性。真菌性和混合性腹膜炎發(fā)生率低，但癥狀重，預(yù)后最差。本組3例真菌性腹膜炎中有2例為混合性感染，死亡2例，1例拔管轉(zhuǎn)血透，退出率為100.00%。

本研究顯示，我院腹膜透析相關(guān)性腹膜炎多因操作不當(dāng)和腸道感染所致，在后期患者的密切隨訪過程中，應(yīng)重視對(duì)患者操作技術(shù)以及腹膜炎防治相關(guān)知識(shí)的再培訓(xùn)，尤其是反復(fù)發(fā)生腹膜炎的患者，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注、隨訪，這樣有利于降低腹膜炎的發(fā)生率。對(duì)于治療難度大的危重病例，及時(shí)拔管改血液透析是必要的。

[1]Li PK,Szeto CC,Piraino B,et al.Peritoneal dialysis related infections recommendation：2010 update[J].Perit Dial Int,2010,30：393-423.

[2]Kotsanas,Despina.Risk factors for peritoneal dialysis-related peritonitis：can we reduce the incidence and improve patient selection?[J].Nephrology,2007,12(3)：239-245.

[3]Martin LC,Caramori JC,fernandes N,et al.Geographic and educational factors and risk of the first peritonitis episode in Brazilian Peritoneal Dialysis study(BRAZPD)patients[J].Clini J Am Soc Nephrol,2011,6(8)：1944-1951.

[4]Iaitras S,Burkart J,Fine A,et al.Patients on chronic peritoneal dialysis for ten years or more in North America[J].Perit Dial Int,2000, 20(Suppl 2)：127-133.

[5]楊 軍,張 燕,許清玉.持續(xù)性不臥床腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(4B)：1216-1218.

[6]周 君,邱 平,史添立.熱帶地區(qū)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌譜和季節(jié)變化規(guī)律分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(8)：1564-1566.

[7]楊 林,彭愛民,鐘文旗,等.腹膜透析患者退出原因及相關(guān)影響因素分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,34(6)：902-904.

[8]Li PK,Szeto CC,Piraino B,et al.Peritoneal dialysis related infections recommendation：2010 update[J].Perit Dial Int,2010,30：393-423.

[9]吳晶晶,劉 佳,張 莉,等.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(16)：3521-3523.

[10]韓慶烽,汪 濤.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎[J].中國(guó)血液凈化,2007, 6：642-644.

[11]賈征夫.腹膜透析液分離病原菌種類分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(1)：180-182.

[12]Shigidi MM,Fituri OM,Chandy SK,et al.Microbial spectrum and outcome of peritoneal dialysis related peritonitis in Qatar[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2010,21(1)：168-173.

Clinical study on causes and influencing factors of peritoneal dialysis-related peritonitis.

WAN Li,HE Chuan-e, YANG Lin,XIA Xue.Department of Nephropathy,the First Clinic College of China Three Gorges University,Central People's Hospital of Yichang,Yichang 443003,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the etiological and risk factors of peritoneal dialysis-related peritonitis,as well as the influencing factors.MethodsForty patients of peritoneal dialysis-related peritonitis in our hospital from April 2012 to November 2014 were retrospectively analyzed from gender,age,disease-onset seasons,dialysis age,etiological factors,types of medical insurance and prognosis.The types of pathogenic bacteria were summarized.ResultsDuring the study period,51 episodes of peritonitis were recorded for the 40 patients,of which 31 (77.50%,31/40)were cured,and 22.50%dropped out peritoneal dialysis.Among the 40 patients,female patients were significantly more than male ones.Patients of dialysis age for over 1 year were in the majority,accounting for 84.31%. Patients of urban medical insurance(77.50%)were significantly more than those of rural cooperative medical service (22.50%).Disease-onset seasons had little effect on peritoneal dialysis-related peritonitis.Etiological factors were mainly unstandardized operation(41.18%).The most common pathogenic bacteria wereStaphylococcus epidermidis(63.64%).All the patents of fungal peritonitis dropped out peritoneal dialysis,with the rate of 100%.ConclusionPeritoneal dialysis-related peritonitis is closely related with the patients'gender,dialysis age,which were mainly caused by unstandardized operation.Operating technique and prevention knowledge to peritoneal dialysis-related peritonitis should be strengthened and retrained during follow-up.

Peritoneal dialysis;Peritonitis;Dialysis age

R656.4+1

A

1003—6350（2015）21—3195—03

2015-04-11)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1160

“百特中國(guó)腎科研究基金”資助項(xiàng)目（編號(hào)：CHN-RENAL-IIS-2011-045）

楊 林。E-mail：yanglin-1@medmail.com.cn