田立功

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 464300

急性闌尾炎的發(fā)病率居急腹癥首位。主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐和右下腹固定壓痛點。一旦確診，絕大多數(shù)患者需早期施行闌尾切除術(shù)［1］。2013－01—2015－01，我科共對712例急性闌尾炎患者實施闌尾切除手術(shù)，其中109患者采用局部浸潤麻醉和McBurney小切口施術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組109例患者，其中男65例，女44例;年齡18～56歲。主要臨床表現(xiàn):轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴惡心、嘔吐和發(fā)熱。疼痛不向腰部放射，無直腸或膀胱刺激征。McBurney點有壓痛和反跳痛。右下腹未捫及包塊。首次發(fā)病86例，14例發(fā)病2～3次，第4次發(fā)病9例。此次發(fā)病至手術(shù)時間:6～24 h。白細

胞計數(shù):76例無明顯升高，33例為(10～15)×109/L。超聲檢查:88例可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾，輸尿管、附件和回盲部未發(fā)現(xiàn)異常。臨床診斷:急性單純性闌尾炎82例，急性化膿性闌尾炎27例。術(shù)后病理學檢查結(jié)果:急性單純性闌尾炎79例，急性化膿性闌尾炎30例。

1.2 方法

1.2.1 適應(yīng)證 (1)單純性闌尾炎或發(fā)病時間＜48 h的化膿性闌尾炎。(2)此次發(fā)作距上次發(fā)作時間＞3個月。(3)右下腹疼痛和壓痛不劇烈且局限在McBuneyr點周圍。疼痛不向腰部放射，局部未觸及包塊。(4)術(shù)前彩超檢查排除闌尾周圍膿腫、右側(cè)輸尿管及附件病變。(5)體態(tài)較瘦，皮下脂肪組織較少。(6)無全身癥狀或僅有低熱。

1.2.2 麻醉及切口 (1)局麻藥:0.5%～1%利多卡因液20～40 mL(內(nèi)含腎上腺素濃度1:20萬～40萬)。(2)麻醉與開腹:患者仰臥位，用劃線筆標記出右下腹McBuneyr斜切口長2～2.5 cm，常規(guī)消毒鋪巾。沿切口標記線作局麻藥皮膚和皮下組織浸潤后切開皮膚和皮下組織，電刀止血。局麻藥浸潤腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開腹外斜肌腱膜，鈍性分開腹肌。局麻藥浸潤腹膜后打開腹膜，進入腹腔。

1.2.3 探查腹腔尋找切除闌尾 用兩把甲狀腺拉勾輕輕拉開切口，若闌尾就在切口下，用闌尾鉗將闌尾和盲腸一并提出;若闌尾前方有大網(wǎng)膜及小腸覆蓋粘連，則用長柄無齒鑷將粘連分開并用小鹽水紗塊將小腸及大網(wǎng)膜推開。沿結(jié)腸帶尋找闌尾，發(fā)現(xiàn)后用闌尾鉗將闌尾和盲腸一并提出。麻藥浸潤闌尾系膜后，常規(guī)切除闌尾。

1.2.4 縫合切口 查無出血后，將盲腸送還腹腔。用3－0薇喬可吸收線線間斷縫合腹膜、腹外斜肌腱膜和皮下組織。皮膚用2～3塊輸液貼拉攏后覆蓋敷貼。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后抗感染治療2～3 d。生命體征穩(wěn)定后便可下床活動和進食。術(shù)后第4天，若切口未感染，可出院。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間(21.52±4.46)min，術(shù)中出血量不足5 mL。術(shù)后肛門排氣和開始進食時間(18.46±6.55)h，術(shù)后住院時間(3.0±0.8)d。僅6例患者(5.50%)術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物。切口全部Ⅰ期愈合，順利康復出院，未發(fā)生其他并發(fā)癥。

3 討論

急性闌尾炎一旦確診，絕大多數(shù)患者需早期施行闌尾切除術(shù)。因此時闌尾僅有充血水腫，無明顯全身癥狀，手術(shù)操作較為容易，術(shù)后并發(fā)癥少。如化膿壞疽或穿孔后再手術(shù)，不僅操作困難，且術(shù)后并發(fā)癥會明顯增加［1］。傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)切口較大，患者術(shù)后恢復慢且切口感染率較高［2］。與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)相比，腹腔鏡闌尾切除術(shù)視野開闊，對腹腔干擾小，有利于胃腸功能早期恢復，避免粘連性腸梗阻［3］;可利用腔鏡攝像頭對腹腔進行全面探查，有助于發(fā)現(xiàn)某些隱匿性腹腔疾病，可降低誤(漏)診率，尤適用于術(shù)前診斷不明確的患者［4－5］。

但腹腔鏡闌尾切除術(shù)需要特殊的醫(yī)療設(shè)備，對施術(shù)者技術(shù)要求較高，學習曲線長。還需在全麻和氣腹條件下在腹壁做2～3個戳孔施術(shù)，在基層開展存在一定局限性［6］，限制了在基層醫(yī)院的開展。

對急性闌尾炎患者，我們有選擇性的實施局麻下McBurney小切口闌尾切除術(shù)，其主要優(yōu)點為:(1)切口小(僅平均2 cm左右)，可有效減少切口感染率，愈合后疤痕小。(2)醫(yī)生直視下直接用器械在腹腔外操作，準確、簡易、微創(chuàng)、對腹腔干擾輕，患者術(shù)后恢復快。(3)手術(shù)在局部麻醉下完成，無需特殊器械及耗材，禁食及住院時間短，出血量極少，顯著減輕了患者的經(jīng)濟負擔，尤其適于在基層醫(yī)院實施。

由于切口較小，故在必須嚴格掌握適應(yīng)證。對于以下病例應(yīng)慎用局麻下小切口手術(shù):(1)發(fā)病時間＞3 d，或伴腰部疼痛(后位闌尾)、右下腹觸及包塊者(闌尾周圍膿腫、回盲部腫瘤、回盲部嚴重粘連)。(2)腹壁皮下脂肪組織較厚，或有下腹部及盆腔手術(shù)史者。(3)腹膜炎范圍超過右下腹，估計闌尾已壞疽或穿孔者。(4)術(shù)前闌尾炎的診斷不明確者(不能排除右側(cè)輸尿管結(jié)石及附件病變)。為保證手術(shù)效果，必須注意:(1)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。(2)規(guī)范進行麻醉和手術(shù)操作。(3)一旦手術(shù)遇到困難，如麻醉不滿意、找不到闌尾或闌尾因位置異常、與周圍組織嚴重粘連無法提出切口外操作等，應(yīng)果斷改為全麻并延長切口，以免造成副損傷。

［1］ 陳孝平，汪建平.外科學［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:389.

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