?？『?王朝陽 張瑩 王俊勇 范銳

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450007

腎臟血管平滑肌脂肪瘤(RAML)是腎臟較為常見的良性腫瘤，因其含有脂肪成分在影像學(xué)上表現(xiàn)特殊。但當(dāng)其脂肪成分含量極少時影像學(xué)上看不到其典型表現(xiàn)，易誤診為腎癌。1995－01－2014－07間，我院收治經(jīng)病理證實的少脂肪腎臟血管平滑肌脂肪瘤21例，對其影像學(xué)資料、病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例患者均為單腎單個病灶，男2例，女19例;年齡27～69歲，平均48歲。發(fā)病時間6 d～6個月。其中左側(cè)11例，右側(cè)10例。血尿3例，腰痛5例，腰痛伴血尿3例，體檢發(fā)現(xiàn)8例。腫瘤直徑1.9～6.5 cm，平均3.4 cm。

1.2 方法 術(shù)前均行B超及CT檢查，21例均為實性占位，等回聲10例，低回聲11例，均可探及血流信號。CT檢查均平掃期未見脂肪樣低密度。其平掃CT值(49±4)Hu。增強(qiáng)后 CT值(73±8)Hu。本組行根治性腎切除術(shù)5例，腫瘤剜除術(shù)13例，腎部分切除術(shù)3例。

2 結(jié)果

本組術(shù)后常規(guī)病理均為腎臟血管平滑肌脂肪瘤。術(shù)后隨訪19例，失訪2例，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

腎臟腫瘤有90%為腎癌，良性腫瘤占5% ～10%，RAML是腎臟常見的良性腫瘤，因其含有脂肪組織，在影像學(xué)上表現(xiàn)特殊，容易診斷。少脂肪RAML因含脂肪很少或缺乏脂肪，當(dāng)脂肪成分比例＜20%時影像學(xué)不易顯示，稱為少脂性RAML，其發(fā)生率約為22.5%［1］。由于其與腎透明細(xì)胞癌表現(xiàn)相似，具有較高誤診率，相當(dāng)一部分按腎癌進(jìn)行根治性手術(shù)，造成不必要的腎臟丟失。RAML因含有脂肪在B超下顯示高回聲、界限清楚，CT下呈現(xiàn)有負(fù)值，而與腎癌相鑒別。但當(dāng)腫瘤內(nèi)脂肪成分比例低于20%時，以血管、平滑肌成分為主時，影像上不易顯示脂肪，缺乏上述的典型特征，易誤診為腎癌。本組病例術(shù)前超聲均為實性占位，等回聲10例，低回聲11例，均可探及血流信號，符合一般腎癌的表現(xiàn)。超聲造影(contrast－enhanced ultransound，CEUS)實時成像可提高腎腫瘤內(nèi)微弱血流的顯示敏感度，對鑒別診斷良惡性腫瘤較常規(guī)超聲有明顯優(yōu)勢［2］。

對腎臟占位性病變CT仍是目前常用的檢查方法［3］。李振華等［4］報道腎癌的平掃CT值平均31 Hu，增強(qiáng)程度平均80 Hu，且腎癌病變強(qiáng)化均不均勻。說明在平掃CT上少脂肪血管平滑肌脂肪瘤的密度一般高于腎癌，但增強(qiáng)程度低于腎癌，且多數(shù)病變均勻強(qiáng)化，這些可能是少脂肪腎臟血管平滑肌脂肪瘤與腎癌鑒別的一個要點。

我們總結(jié)其影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn):(1)少脂肪的腎血管平滑肌脂肪瘤，在超聲下可呈低回聲、等回聲或略強(qiáng)回聲，回聲較均勻與腎癌的不均質(zhì)低回聲不同。(2)CT下呈界限清楚，密度相對均勻，形狀可不規(guī)則，增強(qiáng)后可明顯強(qiáng)化，無明顯液化壞死灶，缺乏快進(jìn)快出表現(xiàn)，與腎癌的強(qiáng)化后密度不均勻、呈快進(jìn)快出表現(xiàn)、界限欠清楚、可有液化壞死灶不同。(3)形狀可不規(guī)則。本組中有10例形狀不規(guī)則，6例呈楔形或椎狀，5例腎外部分呈結(jié)節(jié)狀。我們在早先的5例因經(jīng)驗不足誤診，在以后的16例，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，遇到有上述影像特點時，術(shù)中給予快速冰凍病理檢查，證實為良性腫瘤，而行保留腎單位手術(shù)治療，減少誤診及腎臟的丟失。同時，當(dāng)有以上影像學(xué)特征時，可行薄層CT平掃圖像重建，不必再增強(qiáng)掃描，可減少容積效應(yīng)的干擾，以發(fā)現(xiàn)微量脂肪組織。裴莉等［5］報道少脂肪RAML9例行薄層圖像重建，8例腫瘤內(nèi)測得脂肪密度區(qū)。我們在后期的治療中有2例少脂肪RAML在CT薄層平掃中亦發(fā)現(xiàn)了脂肪密度，術(shù)前明確診斷而避免了手術(shù)擴(kuò)大化。

腎癌是腎臟最常見惡性腫瘤，對疾病的認(rèn)識不足而只憑臨床經(jīng)驗，只考慮到腎臟惡性腫瘤發(fā)病率高;對影像學(xué)資料缺乏細(xì)致、深入了解，特別是對一些較少見疾病影像學(xué)特點了解不足是導(dǎo)致誤診的原因。對少數(shù)診斷確有困難者，或懷疑有良性可能者，可行腎臟穿刺活檢或術(shù)中冰凍切片病理檢查，以最大程度減少腎臟的丟失。

［1］ 王海屹，葉慧義.乏脂肪腎臟血管平滑肌脂肪的MR表現(xiàn)［J］.中華放射學(xué)雜志，2010，44(12):1268.

［2］ Lu Q，Wang W，Huang B，et al.Minial fat renal angiomyolipoma:the initial study with contrast－enhancedultrasonography［J］.Ultrasound Med Biol，2012，38(11):1 896 －1 901.

［3］ 郭瑞華，王蓉蓉.HIF－1α，VEGF和pVHL在腎透明細(xì)胞癌中的表達(dá)及意義［J］.腫瘤學(xué)雜志，2014，20(1):59.

［4］ 李振華，趙偉.腎臟少脂肪血管平滑肌脂肪瘤［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(2):264 －266.

［5］ 裴莉，龔洪翰.乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤 MSCT表現(xiàn)［J］.實用放射學(xué)雜志，2013，29(5):798 －801.