孫偉佳

河南息縣中醫(yī)院普外科 息縣 464300

切口疝是發(fā)生于腹壁切口處的疝，占腹外疝的第三位。若腹部手術(shù)后切口發(fā)生感染，其發(fā)病率10%，若切口哆開(kāi)，發(fā)病率可達(dá)30%［1］。2012－02—2014－02間，我院共收治18例腹壁切口疝患者，均給予補(bǔ)片上置修補(bǔ)術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例患者中，男11例，女7例;年齡44～76歲。經(jīng)腹直肌切口疝8例、正中切口疝5例、旁正中切口疝3例、麥?zhǔn)锨锌?例。切口感染者6例，切口哆開(kāi)再次縫合者8例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組的切口疝分類標(biāo)準(zhǔn)［2］:中切口疝(疝環(huán)最大徑3～5 cm)10例，大切口疝(疝環(huán)最大徑6～10 cm)8例。并存心血管病7例，慢性支氣管炎5例，良性前列腺增生癥4例。首次手術(shù)距切口疝發(fā)病時(shí)間:6個(gè)月5例，7～12個(gè)月6例，＞12個(gè)月7例。

1.2 方法

1.2.1 材料 貝朗公司生產(chǎn)的15 cm×7.5 cm長(zhǎng)方形補(bǔ)片。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)按腹部手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，如禁飲食、留置胃管、導(dǎo)尿管等。(2)積極控制并存疾病，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受能力，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。(3)對(duì)大量腸管及網(wǎng)膜長(zhǎng)時(shí)間突出腹腔、腹腔容量減小、壓力降低的患者。為讓其術(shù)后適應(yīng)腹內(nèi)壓升高，避免發(fā)生腹腔室間隙綜合征，術(shù)前2～3周盡量將疝內(nèi)容物還納腹腔并用腹帶綁扎。

1.2.3 手術(shù)方法 以腹直肌切口疝為例:(1)氣管插管全身麻醉，以保證腹壁肌肉充分松弛。(2)切除原切口皮膚瘢痕及皮下組織，切口兩端應(yīng)超過(guò)原切口瘢痕2～3 cm，并由無(wú)瘢痕處進(jìn)入，以便打開(kāi)腹腔(疝囊)時(shí)避開(kāi)與之粘連的腸管。(3)移去切除的皮膚瘢痕及皮下組織，將疝囊與周圍組織用電刀完全剝離，直至充分顯露疝環(huán)及其周圍的腹直肌前鞘。(4)小心打開(kāi)疝囊，將與疝囊壁粘連的疝內(nèi)容物分開(kāi)后回納入腹腔。(5)若疝環(huán)較小，可在疝囊頸處分別將疝環(huán)邊緣處的腹膜及后鞘、腹直肌、前鞘游離出來(lái)。用2－O Prolene縫線分別將腹膜及后鞘、前鞘做間斷縫合關(guān)閉腹腔(本組12例);若疝環(huán)較大，可直接用2－O Prolene縫線作間斷水平褥式縫合，將疝環(huán)拉攏關(guān)閉腹腔(本組6例)。(6)距縫閉腹壁縫線一側(cè)4 cm將長(zhǎng)方形補(bǔ)片的一個(gè)長(zhǎng)邊用2－OProlene縫線間斷縫合固定在腹直肌前鞘上。向?qū)?cè)牽拉補(bǔ)片的另一個(gè)長(zhǎng)邊直至超過(guò)腹壁縫閉縫線處3.5 cm后，同法將其及補(bǔ)片的兩個(gè)短邊固定在腹直肌前鞘上。(7)剪去多余的皮膚瘢痕及皮下組織，嚴(yán)密止血，多孔引流管置于補(bǔ)片和皮下組織之間，另戳口引出固定，關(guān)閉切口。引流管接負(fù)壓閉式引流裝置。(8)術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d。連續(xù)72 h引流量＜5 mL/d，可拔除引流管。

2 結(jié)果

本組18例患者均成功完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間90～120 min，引流管在72 h內(nèi)拔除。術(shù)后住院時(shí)間9～12 d。未發(fā)生切口感染及補(bǔ)片排異反應(yīng)等并發(fā)癥，均痊愈出院。隨訪1～3 a，無(wú)復(fù)發(fā)病例，患者無(wú)不適感覺(jué)，療效滿意。

3 討論

腹壁切口疝是腹部手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，一旦發(fā)生，不但不能自愈，而且會(huì)逐漸擴(kuò)大。由于疝內(nèi)容物常與疝囊壁粘連形成難復(fù)性疝，故患者可出現(xiàn)腹部牽拉感，伴食欲減退、惡心、便秘、腹部隱痛等表現(xiàn)，常需佩用厚厚的腹帶，影響日常生活和工作。因此必須及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療，以重建生理性腹腔，恢復(fù)腹壁的呼吸運(yùn)動(dòng)功能和維持腹壁外形的完整［3］。近年來(lái)，隨著人工合成生物材料的應(yīng)用和治療水平的提高，對(duì)切口疝的修補(bǔ)及腹壁重建已無(wú)太多困難。應(yīng)用人工合成生物材料修補(bǔ)各型切口疝獲得滿意效果并逐漸廣泛應(yīng)用于臨床［4－5］。

應(yīng)用人工合成材料進(jìn)行修補(bǔ)的方法包括內(nèi)置技術(shù)(即網(wǎng)片縫合于腹膜內(nèi))、上置技術(shù)(即網(wǎng)片置于腹直肌前鞘前方)和下置技術(shù)(即網(wǎng)片置于腹膜外腹直肌后鞘后方)。我們認(rèn)為內(nèi)置技術(shù)需價(jià)格昂貴的復(fù)合型補(bǔ)片和特殊的補(bǔ)片固定器械，補(bǔ)片的安放及固定均有一定困難;下置技術(shù)亦存在安放空間的游離和補(bǔ)片的安放及固定問(wèn)題，而且一旦腹膜縫合處出現(xiàn)裂口，補(bǔ)片將直接接觸腹腔內(nèi)臟器，增加了腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，故尚不適于在基層醫(yī)院開(kāi)展。

我們采取補(bǔ)片上置修補(bǔ)術(shù)治療腹壁切口疝，有以下主要優(yōu)點(diǎn):(1)只要麻醉效果好，大、中切口疝的疝環(huán)均可縫合拉攏在一起。(2)補(bǔ)片價(jià)格低廉、實(shí)用。(3)腹直肌前鞘與皮下組織間容易充分游離，便于補(bǔ)片的安放、拉緊和固定。操作相對(duì)簡(jiǎn)便，減輕了疝環(huán)縫合處的張力，可有效防止疝復(fù)發(fā)。

為進(jìn)一步保證手術(shù)的成功，我們體會(huì)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)切口疝修補(bǔ)成功與否至關(guān)重要［6］。對(duì)于切口無(wú)感染史者，可在切口愈合6個(gè)月行修補(bǔ)手術(shù);有切口感染史者，最好是在切口愈合12個(gè)月以后修補(bǔ)，以免再次發(fā)生感染，導(dǎo)致切口疝復(fù)發(fā)。(2)術(shù)前積極控制并存疾病，術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗生素。(3)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則進(jìn)行手術(shù)操作，盡量用電凝止血，減少線頭等異物，防止術(shù)后感染。(4)手術(shù)時(shí)應(yīng)切除疝表面原切口瘢痕組織，顯露疝環(huán)，沿其邊緣解剖出腹壁各層組織，松解疝囊下的粘連，盡量保護(hù)疝環(huán)邊緣組織，以便重建生理性腹腔。(5)應(yīng)根據(jù)疝環(huán)的大小對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行裁剪，補(bǔ)片的周邊應(yīng)超過(guò)腹壁縫閉處3.5 cm，并保持一定緊張度進(jìn)行固定，避免補(bǔ)片發(fā)生卷曲、移位。(6)必須保證麻醉效果，充分松弛腹肌，操作輕柔，減少組織損傷，充分止血。保持閉式負(fù)壓引流裝置的無(wú)菌和通暢，一般在72 h內(nèi)拔除。(7)保證腹帶效果的有效性，適當(dāng)延長(zhǎng)包扎時(shí)間，防止早期復(fù)發(fā)。(8)若在腹肌松弛良好的情況下，疝環(huán)仍不能拉攏縫合在一起，應(yīng)改行其他補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。

［1］ 陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:330.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿)［J］.中華外科雜志，2004，42(14):834 －835.

［3］ 陳基奇，龐傳濤.補(bǔ)片修補(bǔ)巨大腹壁切口疝24例分析［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12(2):246－247.

［4］ 姚寧，方旭東，姜朝暉，等.應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)巨大腹壁切口疝23例報(bào)告［J］.腹部外科，2011，24(2):107－108.

［5］ 關(guān)磐石.復(fù)合人工補(bǔ)片治療腹壁切口疝25例體會(huì)［J］.河南外科學(xué)雜志，2014，20(4):81 －82.

［6］ 李基業(yè).腹壁膨出的診斷和處理［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009.16(2):89 －91.