黃 維，趙 明，要慧萍

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.成都市郫縣人民醫(yī)院外科，四川 成都 611730；3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅 蘭州 730000)

·短篇報(bào)道·

肝硬化消化道出血合并足月妊娠一例

黃 維1，趙 明2，要慧萍3

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.成都市郫縣人民醫(yī)院外科，四川 成都 611730；3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅 蘭州 730000)

肝硬化；消化道出血；妊娠

肝硬化消化道出血是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病突然，病情兇險(xiǎn)，常引起失血性休克及誘發(fā)肝性腦病。肝臟疾病合并妊娠較為常見，而發(fā)生肝硬化消化道大出血在產(chǎn)科中較少見，特別是發(fā)生于足月妊娠的孕婦，本例報(bào)道我院收治的肝硬化消化道出血合并足月妊娠而發(fā)生胎死宮內(nèi)一例，旨在提醒婦產(chǎn)科醫(yī)生提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，從而進(jìn)行科學(xué)的處理，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，27歲，孕1產(chǎn)0，因“孕40+2周，吐咖啡色液體4次”于2014年10月2日入院。末次月經(jīng)2013年12月23日，定期產(chǎn)檢。3 d前外院產(chǎn)檢B超示宮內(nèi)孕，單活胎，頭位(雙頂徑96 mm、胎心率141次/min、股骨長(zhǎng)64 mm、胎盤厚26 mm、羊水最大暗區(qū)78 mm)。既往乙肝病史25年，外院乙肝三系統(tǒng)示HBsAg陽性、HBcAb陽性，優(yōu)生四項(xiàng)檢查(TORCH)未見異常，無月經(jīng)紊亂。于入院前1 d無明顯誘因出現(xiàn)腹脹并惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色液體，量不多，吐后腹脹緩解，至入院時(shí)嘔吐4次，黑便3次，伴頭暈，無暈厥，無陰道流血流液，無下腹陣痛等不適。入院后查體：體溫(T) 36.5℃，脈搏(P)116次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)113/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯異常，面色萎黃，呈貧血貌，腹膨隆與孕周相符，宮底劍下3指，胎位ROT，胎心136次/min；內(nèi)診：宮頸未消，宮口未開，胎膜未破，先露部棘上3 cm。骨盆內(nèi)測(cè)量未見明顯異常。查血常規(guī)：紅細(xì)胞(RBC)2.68×1012g/L，血紅蛋白(Hb)70 g/L，白細(xì)胞(WBC)16.82×109g/L，血小板(PLT)115×109g/L；生化：直接膽紅素(D-Bil)13.6μmol/L，尿素氮(BUN) 9.08 mmol/L，肌酐(Scr)151，K+5.56 mmol/L；嘔吐物隱血陽性+++；乙肝三系統(tǒng)+梅毒艾滋丙肝示HBsAg陽性、HBcAb陽性；B超示：肝臟彌漫性病變；膽囊壁增厚；脾臟腫大；副脾；胰、雙腎未見異常。胎監(jiān)及臍血流、血凝、心電圖未見異常。積極止血補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)紊亂等治療，急請(qǐng)消化科、傳染科會(huì)診?；颊哂谌朐? h再次嘔吐暗紅色血液600～700 ml，胎心降至108次/min，遂緊急在腰麻下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮下段形成良好，羊水量多淺綠，以ROT位助娩一男嬰，黏膜蒼白，臍繞頸1周，無哭聲，新生兒評(píng)分0分，持續(xù)搶救1 h仍無生命跡象，宣告臨床死亡。術(shù)中胎盤胎膜娩出完整，子宮收縮好，術(shù)中出血約200 ml。患者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療，次日病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入我科，復(fù)查血常規(guī)：RBC 2.54×1012g/L，Hb 71 g/L；生化：總蛋白44 g/L，白蛋白24.9 g/L；當(dāng)日夜間排柏油樣便約200 ml，急查血常規(guī)：RBC 2.66×1012g/L，Hb 75 g/L，WBC 17.71×109g/L，PLT 29×109g/L；血凝：血纖蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)1.37 g/L，D二聚體(D2D)3.92 mg/ml。全腹CT：(1)肝硬化，脾大，門靜脈、脾靜脈增寬，腹腔、盆腔積液，左側(cè)胸腔積液；(2)產(chǎn)后子宮，貧血；(3)膽囊大，副脾；請(qǐng)消化科、血液科急會(huì)診，予以抗感染、止血、輸血及血小板、護(hù)胃護(hù)肝、能量、補(bǔ)液等治療后未再出血，于10月6日轉(zhuǎn)我院感染科繼續(xù)治療。

2 討論

妊娠合并肝臟疾病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，是產(chǎn)科間接死亡的第3位。妊娠合并肝硬化臨床較少見，發(fā)病率僅占分娩總數(shù)的0.02%[1]。而肝硬化失代償引起的孕婦食管胃底靜脈破裂出血率可達(dá)19%[2]。診斷妊娠期肝硬化較非孕期困難，要根據(jù)病史、癥狀、體征及檢查進(jìn)行綜合分析。本例患者訴其母確診乙肝45年，其兄也為乙肝患者，高度懷疑其出生時(shí)攜帶乙肝病毒，患者于17年前服藥治療1年，可能出現(xiàn)乙肝病毒指標(biāo)的陰轉(zhuǎn)，而妊娠期內(nèi)分泌系統(tǒng)變化，可導(dǎo)致體內(nèi)HBV再激活。其臨床表現(xiàn)為：疲乏勞累，腹脹納差，面色萎黃，嘔血黑便；肝功損害加劇，直接膽紅白蛋白下降明顯，凝血機(jī)制惡化；影像學(xué)檢查提示肝臟病變進(jìn)一步惡化。綜上，此例患者足月妊娠合并肝硬化消化道出血成立。

肝硬化是常見的慢性肝病，以肝臟彌漫性纖維化、肝細(xì)胞變性壞死及再生結(jié)節(jié)致假小葉形成為特征。臨床上分為代償期和失代償期，肝功能減退和門脈高壓是失代償期的特征表現(xiàn)，失代償期患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。妊娠后腎素素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，肝內(nèi)小血管收縮，肝硬化肝臟供血供氧不足，水鈉潴留，形成盆腹腔積液；雌激素合成增多，肝硬化使雌激素滅活減少，雌激素受體表達(dá)增強(qiáng)，脂質(zhì)過氧化增強(qiáng)，肝細(xì)胞急劇損壞；妊娠期孕婦及胎兒的代謝解毒主要依靠母體肝臟來完成，肝臟負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重；隨妊娠周數(shù)增加，孕婦及胎兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求增加，白蛋白、糖原儲(chǔ)備減少，不利于肝功能恢復(fù)；孕晚期子宮增大腹內(nèi)壓增高，母體血容量增多，至32～34周達(dá)高峰，臨產(chǎn)時(shí)子宮收縮使原有肝硬化造成的食管胃底靜脈曲張破裂致消化道出血。

目前本病的治療是考量孕周及肝功能狀況來決定繼續(xù)妊娠的可行性及終止妊娠的時(shí)機(jī)和方法：肝硬化患者不宜妊娠，肝硬化代償期妊娠要求保留胎兒者，應(yīng)于孕33～35周首選剖宮產(chǎn)終止妊娠。失代償期肝硬化患者應(yīng)做好避孕措施；早孕發(fā)生肝硬化失代償建議終止妊娠，可行人工流產(chǎn)術(shù)；孕中期不宜終止妊娠，應(yīng)積極保肝治療、改善凝血功能、防止并發(fā)癥，若病情進(jìn)展應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；孕30周以后應(yīng)積極治療，盡量降低肝功能惡化程度，同時(shí)給予促胎肺成熟治療，延長(zhǎng)孕周，對(duì)難以控制的嚴(yán)重肝衰竭，特別出現(xiàn)食管靜脈曲張和凝血機(jī)制異常等危及孕婦生命的并發(fā)癥時(shí)，則應(yīng)及早終止妊娠。分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，因剖宮產(chǎn)可在較短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，避免因母兒耐受能力差，過度消耗體力加重肝臟負(fù)擔(dān)[1]。本例患者入院時(shí)已有肝硬化失代償期表現(xiàn)，積極予以抑酸、輸血補(bǔ)液等治療均難于奏效，內(nèi)科保守治療效果差，孕婦入院后再次嘔血，胎兒胎心率下降，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，可能為母體病情發(fā)展迅速，肝功能急劇惡化，循環(huán)血量減少造成胎兒急性缺氧且不能代償；且本例應(yīng)在糾正患者癥狀同時(shí)進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，及早行剖宮產(chǎn)術(shù)，有可能避免胎死宮內(nèi)的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)用了大量的紅細(xì)胞懸液+膠體和晶體液補(bǔ)充有效循環(huán)血量，保證機(jī)體灌注，術(shù)后并發(fā)低蛋白血癥，凝血功能及PLT經(jīng)積極內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)。但本例未能及時(shí)行相關(guān)檢查，因此不能明確出血部位及肝硬化分期。

本病例提醒我們對(duì)攜帶乙肝病毒的孕婦要有足夠的重視，特別是妊娠后未完善相關(guān)檢查的患者，產(chǎn)檢時(shí)往往因缺乏相應(yīng)臨床癥狀而忽視肝硬化的存在。本例患者3 d前在外院常規(guī)產(chǎn)檢，因外院忽視病情，從而延誤入院時(shí)機(jī)；入院后先行保守治療，未立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。因此正確指導(dǎo)乙肝患者妊娠尤為重要，在妊娠前到?？漆t(yī)院進(jìn)行詳細(xì)咨詢，了解妊娠的各種風(fēng)險(xiǎn)，在充分考慮對(duì)妊娠影響的前提下應(yīng)及時(shí)完善檢查以明確診斷，包括血常規(guī)、血凝、肝腎功能、消化系統(tǒng)超聲及上消化道胃鏡檢查等了解患者有無肝硬化及肝硬化的分期，在了解自己的肝臟儲(chǔ)備功能后再?zèng)Q定是否適宜妊娠。

[1]張慶英,程海東,李 俊,等.妊娠合并肝硬化的妊娠安全性及其結(jié)局探討[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2007,14(5):705-707.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007: 544-548.

R657.3+1

D

1003—6350（2015）14—2166—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0782

2014-12-01)

成都市衛(wèi)生局青年課題基金(編號(hào)：2013070)

要慧萍。E-mail：JQYYYHP@126.com