關(guān)曉潔，戴長(zhǎng)娟

(1.吐魯番市人民醫(yī)院手術(shù)室，新疆 吐魯番838000；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胸外科，新疆 烏魯木齊830000)

電視胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

關(guān)曉潔1，戴長(zhǎng)娟2

(1.吐魯番市人民醫(yī)院手術(shù)室，新疆 吐魯番838000；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胸外科，新疆 烏魯木齊830000)

胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；護(hù)理

近年來(lái)，由于各種原因我國(guó)肺癌患者的發(fā)病率正不斷上升，對(duì)我國(guó)居民健康和生命的威脅也越來(lái)越大，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)作為一種新型治療肺部腫瘤的現(xiàn)代外科技術(shù)，目前正被廣泛應(yīng)用于周圍性肺癌、局限于肺葉內(nèi)不可逆病變疾病的治療當(dāng)中[1-2]。但是由于胸腔鏡手術(shù)操作難度大，且采用非直視操作等原因，術(shù)后經(jīng)常會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥，因此對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理工作提出了更高的要求[3-4]。我院胸外科近年來(lái)行電視胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)者126例，經(jīng)過(guò)細(xì)致正確的圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)良好，均順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年5月在本院擬行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的126例患者，男性65例，女性61例；年齡33～69歲，平均(53.9±15.58)歲；體重42～79 kg，平均(64.48±11.02)kg；所有患者均為周圍性肺癌，且術(shù)前胸部CT結(jié)果顯示病灶1.81～5.42cm，平均(3.49±1.09)cm；病變位于左側(cè)55例，其中上葉24例、中葉17例、下葉14例，右側(cè)71例，其中上葉31例、中葉17例、下葉23例。所有患者均在全麻、雙腔氣管插管下行肺葉切除術(shù)，并由患者本人或家屬在同意書(shū)上簽字。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]①術(shù)前胸部CT均確診為肺癌；②CT結(jié)果顯示為孤立的肺部結(jié)節(jié)，且局限于單一肺葉中；③心肺功能評(píng)估能耐受肺葉切除者；④沒(méi)有參加其他影響性實(shí)驗(yàn)的患者。

1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①中途死亡，轉(zhuǎn)院的患者；②自行要求退出試驗(yàn)的患者。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前

2.1.1 心理疏導(dǎo) 由于電視胸腔鏡肺葉切除手術(shù)是近幾年在臨床開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù)，患者及家屬由于對(duì)手術(shù)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，因此術(shù)前對(duì)手術(shù)的效果、存在的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)費(fèi)用等多方面的顧慮，從而加重了患者緊張、焦慮、恐懼等各種不良情緒，因此在確定手術(shù)后，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行術(shù)前宣教，主要向患者介紹手術(shù)目的、重要性、安全性等問(wèn)題。鼓勵(lì)患者提問(wèn)，及時(shí)解除患者的疑惑。可以播放手術(shù)的相關(guān)多媒體Flash動(dòng)畫(huà)，讓患者直觀認(rèn)識(shí)到手術(shù)過(guò)程，從而消除患者對(duì)手術(shù)的陌生感和由此產(chǎn)生的恐懼感，積極主動(dòng)的配合治療與護(hù)理；觀察患者的情緒動(dòng)態(tài)，對(duì)患者的心理承受能力作出評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者心理壓力，爭(zhēng)取讓患者能以一個(gè)最佳的心理狀態(tài)面對(duì)手術(shù)[6]，以提高手術(shù)效果。

2.1.2 呼吸道準(zhǔn)備 ①術(shù)前發(fā)現(xiàn)有呼吸道感染的患者，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，對(duì)于有較長(zhǎng)吸煙史的患者，向患者講解戒煙的重要性，發(fā)現(xiàn)痰多而粘稠者需行霧化吸入，每天2～3次；②術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，首先鼻子用力深吸一口氣，吸氣時(shí)注意保持胸部不動(dòng)，主要使腹部向外隆起，后屏氣1～2 s，再將氣體慢慢從口中呼出；同時(shí)訓(xùn)練腹式呼吸，保證術(shù)前每天訓(xùn)練1 h；③指導(dǎo)患者行有效咳嗽排痰訓(xùn)練，患者取端坐位，四肢保持放松，一手握在患側(cè)切口處，用鼻子深吸一口氣后屏氣1～2 s，再用胸腹部的力量用力咳嗽，讓痰液隨氣流沖出；④囑患者早晚刷牙，保持口腔衛(wèi)生。

2.1.3 健康教育 入院后吸煙患者認(rèn)真耐心地解釋吸煙對(duì)身體和手術(shù)的危害及影響，進(jìn)一步講解吸煙與咳嗽、痰量之間的關(guān)系，囑咐患者及早戒煙，并主動(dòng)和患者家屬進(jìn)行溝通，告訴患者家屬戒煙的重要性，要求家屬加強(qiáng)對(duì)患者戒煙的監(jiān)督力度。

2.2 術(shù)后

2.2.1 體位護(hù)理 患者全身麻醉尚未完全清醒之前取平臥位，注意將患者頭偏向一側(cè)，以防舌根后墜及分泌物堆積引起的氣道阻塞。待全麻清醒且血壓穩(wěn)定后，通常取半臥位，根據(jù)患者的舒適度適當(dāng)抬高床頭30°以下，6 h后即可取45°或協(xié)助坐起咳嗽，也可以左右半臥位與坐位交替，有利于呼吸，減輕胸部切口疼痛，有利于胸腔閉式引流。注意不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間處于健側(cè)臥位，使胸腔引流管處于高位，不便于胸腔閉式引流。

2.2.2 密切監(jiān)測(cè)生命體征 術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)采用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等變化，并做好相應(yīng)記錄，血氧飽和度注意應(yīng)維持在95%以上。對(duì)于老年患者和術(shù)前有心臟病史的患者，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血壓及血氧飽和度變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師并及時(shí)做出處理[7]。

2.2.3 胸腔閉式引流管護(hù)理 ①術(shù)后向患者家屬?gòu)?qiáng)調(diào)妥善固定放置引流管，避免引流管扭曲、受壓、打折、牽拉、滑脫，隨時(shí)注意保持引流管通暢。病情平穩(wěn)或血壓穩(wěn)定后可取半臥位，目的是方便引流；②定期擠壓引流管(2次/d)，以防血凝塊或纖維素條索沉淀阻塞管腔造成胸內(nèi)積氣或積液；③術(shù)后6～10 h是出血的高峰期，對(duì)于高血壓、凝血功能障礙的患者，應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化及引流液的量和色澤，一旦發(fā)現(xiàn)患者引流液每小時(shí)大于200ml或連續(xù)3 h大100ml/h，則疑有活動(dòng)性出血，立馬報(bào)告主治醫(yī)師采取處理；④術(shù)后每天更換引流液，必要時(shí)隨時(shí)更換，且更換時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防發(fā)生感染；⑤在引流管位置較高的地方進(jìn)行阻斷，以防止氣胸的發(fā)生；⑥術(shù)后復(fù)查胸部X線，若患者肺膨脹良好，胸腔內(nèi)顯示無(wú)積氣或積液，各項(xiàng)生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)，且每日的引流量在100ml以內(nèi)，即可拔出胸腔閉式引流管。拔出前耐心向患者做好解釋工作，在患者深呼氣后屏住呼吸的同時(shí)拔出引流管，然后立即用油紗堵住傷口，并用膠布固定。拔管后注意觀察患者呼吸音的變化和傷口敷料情況，以及是否出現(xiàn)紫紺、氣促、胸悶、皮下氣腫等癥狀。

2.2.4 呼吸道護(hù)理 ①鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽和排痰，囑患者做腹式呼吸，輕柔的為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道的通暢，降低或血壓術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后咳嗽無(wú)力者指壓胸骨切跡上方氣管來(lái)刺激咳嗽，以促進(jìn)痰液排出。密切觀察患者的呼吸，如發(fā)現(xiàn)患者有呼吸衰竭先兆，盡早行切管切開(kāi)。②根據(jù)患者術(shù)后咳嗽排痰情況制定霧化吸入計(jì)劃，濕化氣道，促進(jìn)排痰，同時(shí)霧化中的微小顆粒，可直接到達(dá)細(xì)支氣管及肺泡中，有一定的消炎解痛、稀釋痰液的作用，促使深部痰液排出。③鍛煉肺功能鼓勵(lì)患者恢復(fù)期間，盡可能進(jìn)行深吸氣訓(xùn)練或吹氣球，從而進(jìn)一步促使肺泡擴(kuò)張，增加通氣量[8]。

2.2.5 疼痛護(hù)理 術(shù)后的1～2 d內(nèi)，由于切口不適及引流管刺激的原因可引起劇烈疼痛，而患者由于疼痛劇烈而抵觸術(shù)后咳嗽、咳痰及下地活動(dòng)，從而增加肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率，因此術(shù)后可適當(dāng)予以鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛。若疼痛劇烈，必要時(shí)可適當(dāng)肌肉注射杜冷丁或嗎啡。均有不同程度上的疼痛，再予以藥物鎮(zhèn)痛時(shí)需全面掌握好藥物的適應(yīng)證及禁忌證。

2.2.6 術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況盡早開(kāi)展早期鍛煉。如鼓勵(lì)患者每日做患側(cè)肢體的抬舉運(yùn)動(dòng)，以防發(fā)生患側(cè)胸腔肌肉黏連和肩部下垂、強(qiáng)直和萎縮；鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)以及呼吸功能的恢復(fù)，以防發(fā)生肺部并發(fā)癥和下肢靜脈栓塞。

3 結(jié) 果

本組患者術(shù)后有5例患者發(fā)生不同程度的肺表面或殘端漏氣，臨床表現(xiàn)為胸腔閉式引流管內(nèi)有氣體溢出，囑患者避免劇烈咳嗽，協(xié)助患者咳嗽排痰的同時(shí)行負(fù)壓吸引，并密切觀察患者肺部呼吸音的變化，此5例患者經(jīng)相應(yīng)處理后復(fù)查胸部X線結(jié)果顯示肺膨脹良好。本組126例行胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)患者均順利出院，住院期間無(wú)任何護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，患者對(duì)護(hù)理人員滿意度高達(dá)98.4%(124/126)，術(shù)后隨訪切口愈合良好。

4 討 論

胸腔鏡手術(shù)是在電視胸腔鏡下采用專用的器械以微小切口完成胸腔內(nèi)的操作的一種現(xiàn)代外科技術(shù)，具有切口小、出血少、恢復(fù)快、安全可靠等一系列優(yōu)點(diǎn)，目前已逐漸被患者及家屬所接受。但是由于患者及家屬對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和了解不夠，加之手術(shù)是一項(xiàng)帶有創(chuàng)傷性的治療手段，因此患者術(shù)前均存在不同程度的焦慮、恐懼、低落等負(fù)面情緒，不僅影響了手術(shù)順利進(jìn)行，更反射性地刺激胸腔迷走神經(jīng)從而進(jìn)一步加重焦慮心理，形成一種惡性循環(huán)[9]。術(shù)前的心理疏導(dǎo)提高了患者及家屬對(duì)手術(shù)的認(rèn)知和針對(duì)性的解決了患者的心理問(wèn)題，促進(jìn)了手術(shù)的順利開(kāi)展，更提高了患者對(duì)護(hù)理的滿意度[10]。術(shù)前呼吸道護(hù)理和健康教育可明顯預(yù)防和減少肺部感染和肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生，更能提高患者的手術(shù)耐受力，提高了手術(shù)成功率[11]。

術(shù)后護(hù)理是圍手術(shù)期護(hù)理工作的一個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容，正確有效的護(hù)理可起到一定的治療效果。術(shù)后首先必須做好患者各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)，尤其是血壓和血樣飽和度，保持胸腔閉式引流管的通暢，密切注意引流量的變化，可防止病情惡化和預(yù)防并發(fā)癥，提高手術(shù)療效。術(shù)后患者均存在一定的疼痛，鎮(zhèn)痛處理可促進(jìn)有效呼吸和排痰。術(shù)后護(hù)理中最重要的護(hù)理問(wèn)題是排痰，如果沒(méi)有及時(shí)有效排痰，分泌物阻塞支氣管從而引發(fā)肺不張、肺炎，極易導(dǎo)致呼吸衰竭從而危及生命。因此術(shù)后鼓勵(lì)和協(xié)助患者咳嗽和排痰及盡早開(kāi)展早期鍛煉，可有效減少患者術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)[12]。

綜上所述，在圍術(shù)期對(duì)胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)的患者開(kāi)展正確、細(xì)致和有針對(duì)性的護(hù)理措施，可促進(jìn)手術(shù)的順利開(kāi)展，預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者病情的快速恢復(fù)，提高了患者滿意度，值得在臨床上廣泛使用并推廣。

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1003—6350（2015）22—3425—03

2015-10-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1243

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