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老年心臟起搏器囊袋反復(fù)破損一例

2015-03-19 00:35李永朝林曉耘蔣逸風(fēng)
海軍醫(yī)學(xué)雜志 2015年5期
關(guān)鍵詞:囊袋清創(chuàng)起搏器

李永朝,周 勇,林曉耘,趙 峰,蔣逸風(fēng)

老年心臟起搏器囊袋反復(fù)破損一例

李永朝,周 勇,林曉耘,趙 峰,蔣逸風(fēng)

起搏器;囊袋;并發(fā)癥

囊袋破潰為心臟起搏器植入術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,感染是其主要原因,我國(guó)在2013年發(fā)布了《心律植入裝置感染和處理的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[1],對(duì)起搏器植入術(shù)后合并感染的診斷和處理提出指南性意見(jiàn)。但是,對(duì)于其他原因如脂肪液化、免疫排斥等無(wú)菌性囊袋破潰的處理,尚未有明確的指導(dǎo)性意見(jiàn)。

1 臨床資料

患者,男,85歲,軍隊(duì)干休所離休干部,既往有糖尿病、高血壓、高血脂癥等病史。因心慌、胸悶,經(jīng)檢查確診為Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,間歇性Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,左前分支傳導(dǎo)阻滯,于2007年6月安置雙腔起搏器(VITATRON C50D),術(shù)后恢復(fù)良好。2008年10月發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋切口有漿液性滲出,局部破損,囊袋表面和滲出液培養(yǎng)未生長(zhǎng)致病菌,無(wú)發(fā)熱,心臟超聲未見(jiàn)感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)。遂予囊袋清創(chuàng),清創(chuàng)組織培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng),病理檢查示液化的脂肪組織,給予傷口換藥,破損處漸愈合。后分別于2010年8月、11月再次出現(xiàn)切口破損、滲出,細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性,予囊袋用生理鹽水、慶大霉素、雙氧水等沖洗清創(chuàng)后將起搏電極導(dǎo)線縫扎于胸大肌表面,皮瓣轉(zhuǎn)移復(fù)蓋處理,同時(shí)將囊袋,留置硅膠管于囊袋內(nèi),保持負(fù)壓引流滲液,切口愈合。2011年11月切口再次破損,漿液滲出,局部紅腫,起水泡,滲液培養(yǎng)未生長(zhǎng)致病菌,繼續(xù)清創(chuàng),換藥對(duì)癥處理后切口愈合。因患者對(duì)起搏器依賴(lài),遂于2012年3月,在血培養(yǎng)陰性的情況下,于對(duì)側(cè)胸大肌下植入另一品牌雙腔起搏器(BIDTRONIC PHILLOS ⅡD),切口愈合良好,起搏功能正常。將原起搏器摘除,起搏電極導(dǎo)線殘端以硅膠管包裹后置于胸大肌下,給予頭孢唑林鈉7 d預(yù)防感染,切口愈合。但原起搏器切口處仍反復(fù)3次發(fā)生破潰,并分別于2013年4月、12月行滲出液培養(yǎng)均生長(zhǎng)表皮葡萄球菌,血培養(yǎng)陰性,準(zhǔn)備行原起搏器電極拔出術(shù),但是患者認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)太大,堅(jiān)決抵制,故加強(qiáng)換藥頻次,由每日1次改為每日2次,破損處愈合,出院后干休所門(mén)診堅(jiān)持碘伏、雙氧水等無(wú)菌換藥,2年來(lái)患者一般情況良好,囊袋破潰處干燥、無(wú)紅腫,局部多次采集細(xì)菌培養(yǎng)均未生長(zhǎng)致病菌。

2 討論

發(fā)生心律植入裝置的囊袋破潰的主要原因分為感染因素和非感染因素[2-3]:(1)感染因素:在囊袋組織培養(yǎng)、血培養(yǎng)以及利用超聲波碎裂降解技術(shù)培養(yǎng)出致病菌可以明確診斷[4],根據(jù)感染部位不同,選擇抗感染治療以及植入器械的拔除為目前國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)制定的處理原則;(2)非感染因素:包括囊袋血腫、脂肪液化、起搏器排斥反應(yīng)等因素,檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),主要處理方式為囊袋切開(kāi)、清創(chuàng)、換藥、起搏器深埋以及更換起搏器植入部位,如果反復(fù)破潰,合并感染,按照囊袋感染處理[5-6]。

本例患者起搏器囊袋破損發(fā)生于術(shù)后16個(gè)月,主要表現(xiàn)為切口局部破損,漿液性滲出,無(wú)紅腫熱痛、膿腫、發(fā)熱,膿毒血癥及心內(nèi)膜炎的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù),曾反復(fù)多次血培養(yǎng)、滲出液和局部組織細(xì)菌培養(yǎng),均未出現(xiàn)致病菌,2012年更換另一品牌起搏器,深埋于對(duì)側(cè)胸大肌下,未再出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。但歷經(jīng)8年,原起搏器囊袋反復(fù)破潰,如果是囊袋細(xì)菌感染,應(yīng)該能找出細(xì)菌學(xué)證據(jù),同時(shí)清創(chuàng)組織病理是液化的脂肪細(xì)胞,雖然曾2次培養(yǎng)出表皮葡萄球菌,但經(jīng)抗生素使用后,再次培養(yǎng)為陰性,考慮可能為皮膚表面局部換藥時(shí)無(wú)菌操作欠妥,或因患者年老體弱原患有糖尿病,機(jī)體抵抗力低下引起的囊袋局部污染。所以,筆者認(rèn)為本例患者為非感染因素導(dǎo)致的囊袋破潰。

對(duì)于這類(lèi)反復(fù)多次發(fā)生的囊袋破損病例,理應(yīng)徹底去除異物,即取出起搏系統(tǒng)[1]。鑒于患者高齡,合并多種基礎(chǔ)疾病,拔出心內(nèi)起搏電極將有可能導(dǎo)致心室破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥,風(fēng)險(xiǎn)極大,且心臟彩色超聲未發(fā)現(xiàn)電極導(dǎo)線附有贅生物,故未強(qiáng)行拔除原起搏電極導(dǎo)線。起病前期,采取局部清創(chuàng),將起搏電極導(dǎo)線固定在胸大肌表面,并采用轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋切口處等多種措施,對(duì)癥處理。即便如此,也并未能有效地阻止切口破損的再度發(fā)生。因此,自2013年2月,在起搏器囊袋破潰后,不再行清創(chuàng)處理,而是采取隔日換藥,以碘伏消毒囊袋周?chē)つw,用雙氧水、慶大霉素沖洗破損處,這樣做使原起搏器囊袋切口的破損未擴(kuò)展,局部無(wú)明顯紅腫熱痛,未出現(xiàn)體溫異常、血象白細(xì)胞升高等全身感染征象,破損處滲出物多次培養(yǎng)也未生長(zhǎng)致病菌,較長(zhǎng)時(shí)間維持了患者的生命。

對(duì)于本例患者的處理得到的經(jīng)驗(yàn)是:(1)非感染性的囊袋破潰,經(jīng)過(guò)囊袋清創(chuàng)、更換起搏器植入部位,在高齡合并多種疾病的患者身上,并不能從根本上解決囊袋破潰復(fù)發(fā),也許拔出起搏電極是該患者唯一的選擇;(2)對(duì)于不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)而拒絕拔出起搏電極的高齡患者,首先要明確有無(wú)囊袋繼發(fā)性感染,如無(wú)感染,堅(jiān)持換藥,可能有效地防止囊袋破潰后局部感染的發(fā)生。

[1] 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì).心律植入裝置感染與處理的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2013[J]. 臨床心電學(xué)雜志,2013,22(4): 241-253.

[2] 齊書(shū)英,王冬梅,李潔.起搏器植入術(shù)后囊袋并發(fā)癥的臨床分析及處理:1368例報(bào)告[J].中華老年多器官疾病雜志, 2012,11(6):431-434

[3] Darouiche RO. Treatment of infections associated with surgical implants[J]. N Engl J Med, 2004,350(14):1422-1429.

[4] Greenspon AJ, Patel JD, Lau E,et al. 16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008[J]. J Am Coll Cardiol, 2011,58(10):1001-1006.

[5] 張建軍,楊新春,胡大一,等. 462例永久起搏器置入術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)因素分析及防治對(duì)策[J]. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜,2004,18(6):456-457.

[6] Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. Trends in permanent pacemaker implantation in the United States from 1993 to 2009: increasing complexity of patients and procedures[J].J Am Coll Cardiol, 2012, 60(16): 1540-1545.

(本文編輯:莫琳芳)

200080 上海,海軍上海水電路干休所(李永朝);解放軍第四一一醫(yī)院心內(nèi)科(周勇、林曉耘、趙峰、蔣逸風(fēng))

蔣逸風(fēng),電子信箱:hp411jyf@126.com

R541;R632

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.045

2015-04-21)

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