何春雷 胡穎穎 吳秀靜 林碎釵 徐曉微 趙光舉 盧中秋

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，浙江 溫州 325000)

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·經(jīng)驗教訓(xùn)·

老年急性中毒患者的搶救與護(hù)理

何春雷 胡穎穎 吳秀靜 林碎釵 徐曉微 趙光舉 盧中秋

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，浙江 溫州 325000)

目的 探討老年急性中毒患者的急救護(hù)理措施和臨床觀察要點，以提高急性中毒患者的救治成功率。方法 對我院收治的37例老年急性中毒患者進(jìn)行分析，對中毒患者采取催吐、洗胃、灌腸等搶救措施，做好全面的病情變化觀察和護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，加強氣道管理、藥物及心理護(hù)理等有效的急救護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 37例急性中毒老年患者經(jīng)過精心救護(hù)和有效的綜合護(hù)理干預(yù)后，治愈33例，死亡2例，自動出院2例。結(jié)論 對老年中毒患者加強重要臟器功能的監(jiān)測及對其病情作全面了解，及時采取正確有效的急救護(hù)理措施，才能不斷提高搶救成功率。

中毒； 老年人； 急救； 護(hù)理

Poisoning; The elderly; First aid; Nursing

急性中毒(acute poisoning)是指大量毒物短時間內(nèi)經(jīng)皮膚、黏膜、呼吸道等途徑進(jìn)入人體，致使機體受損并發(fā)生功能障礙[1]。急性中毒是急診科常見的急危重癥之一，來勢兇猛、進(jìn)展迅速，且病情多變，死亡率高，在老年患者中尤為如此。老年患者個體差異較大，機體功能下降，常合并慢性阻塞性肺疾病、冠心病等，使得中毒后臨床表現(xiàn)及治療中的反應(yīng)與普通病例不同，應(yīng)依據(jù)老年人的病理生理特點，進(jìn)行快速、徹底洗胃，及早、正確、適量地使用有效解毒劑，嚴(yán)密細(xì)致進(jìn)行臨床觀察和及時恰當(dāng)?shù)負(fù)尵茸o(hù)理，才能盡可能減少各種并發(fā)癥和死亡率。我科2013年2月-2014年6月，共搶救老年急性中毒患者37例?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年2月-2014年6月，我院收治37例老年急性中毒患者，男24例，女13例；年齡60～89歲，平均70.45歲。中毒途徑：自服28例，誤服4例，皮膚吸收5例。發(fā)病至就診時間20 min至5 h，平均(1.2±0.3)h。中毒分類：有機磷農(nóng)藥中毒23例， 百草枯中毒3例，酒精中毒2例，安定中毒2例，草烏中毒2例，二氟一氯甲烷氣體1例，化學(xué)品、強堿1例，滅鼠藥3例。中毒前合并疾?。焊哐獕?1例，冠心病7例，慢性支氣管炎5例，惡性腫瘤2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者均有不同程度的頭暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、四肢麻木等癥狀。15例中毒嚴(yán)重者有類似于癲癇大發(fā)作的表現(xiàn)：意識喪失、不同程度抽搐，其中3例中毒者抽搐時有呼吸暫停；4例患者有心跳呼吸驟停，19例患者肝功能及心肌酶異常。老年患者器官儲備功能差，較小劑量即可中毒，多臟器功能易受損，老年中毒患者多數(shù)有合并癥。本組患者合并腦水腫3例，肺部感染23例，呼吸衰竭25例，腎功能不全18例，心功能不全8例。

1.3 治療方法 本組患者均經(jīng)洗胃、導(dǎo)瀉、解毒、補液、利尿、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、維持臟器功能、預(yù)防感染等對癥支持治療。其中8例抽搐患者，應(yīng)用地西泮等治療；19例心臟、肝臟損害患者應(yīng)用相應(yīng)的保護(hù)藥物治療；6例并發(fā)腦水腫患者用甘露醇、速尿等減輕水腫；25例出現(xiàn)呼吸衰竭患者行呼吸機輔助通氣；29例患者根據(jù)病情行血液灌流、連續(xù)性血液凈化治療。

1.4 結(jié)果 經(jīng)積極救治，本組37例患者治愈33例，死亡2例；自動出院2例。

2 搶救與護(hù)理

2.1 迅速清除毒物 本組5例患者為皮膚吸收中毒，立即脫去污染衣物，用肥皂水徹底清洗污染皮膚黏膜?？诜卸镜?2例患者入院后，均予徹底洗胃。洗胃是搶救口服中毒患者最為有效的方法[2]。及早、徹底清除毒物是搶救急性藥物中毒成功的關(guān)鍵，故應(yīng)及早插胃管洗胃。因老年患者心靈上遭受巨大創(chuàng)傷，抱著死的信念，搶救時多躁動不配合，為防止呼吸衰竭，部分患者予預(yù)防性氣管插管再植入胃管。為爭取盡早洗胃，我們指定業(yè)務(wù)熟練、技術(shù)過硬的護(hù)士負(fù)責(zé)置管工作。采用胃內(nèi)注入活性炭聯(lián)合重復(fù)洗胃法[3]：洗胃時將患者頭偏向一側(cè)，并采取左側(cè)臥位[4]。本組患者中21例有假牙，洗胃時注意先將假牙取下。在灌洗前盡可能多地抽吸出胃內(nèi)容物，防止嘔吐物堵塞呼吸道造成窒息，每次灌洗量以200～300 mL 為宜。力爭灌入液與抽出液量相等，輕揉上腹部，并適當(dāng)變換體位，清洗胃的盲區(qū)，直至洗出液與灌入液顏色一致、無特殊氣味為止。同時，洗胃時要左右旋轉(zhuǎn)胃管，避免胃管吸住胃壁，造成黏膜破潰出血。

2.2 加強氣道管理 急性中毒患者常常呼吸道分泌物增多，而老年患者常伴有慢性肺部疾病，自主排痰能力差，肺活動量減少，分泌物不易排出，易致墜積性肺炎；急性中毒并發(fā)呼吸中樞抑制，故易導(dǎo)致呼吸衰竭，予呼吸支持，易并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎。呼吸衰竭是老年急性中毒致命的主要原因[5]。因此，必須重視氣道管理及機械通氣。在搶救過程中，嚴(yán)密觀察老年患者呼吸困難的程度、呼吸道分泌物、肺部呼吸音及啰音的變化等；同時觀察患者全身皮膚及口唇、指甲顏色，了解缺氧情況。本組患者均予及時有效地供氧、清除呼吸道分泌物，確保呼吸道通暢。25例行呼吸機輔助通氣患者，均予積極配合醫(yī)生查血氣分析，加強氣道管理，加強氣道濕化，有效防止痰液栓塞窒息及預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生。

2.3 隨時觀察及記錄病情變化 老年患者多器官功能減退，機體反應(yīng)差，原來存在有心血管、呼吸系統(tǒng)器官疾病，甚至多種伴發(fā)病同時存在，并發(fā)癥多且較嚴(yán)重[6]。本組患者均給予24 h 持續(xù)動態(tài)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓、面色、尿量、體溫、詳細(xì)準(zhǔn)確記錄病情變化及出入量。根據(jù)毒物性質(zhì)不同，臨床觀察重點不同。如有機磷農(nóng)藥中毒者、安定中毒者，呼吸衰竭較常見，需嚴(yán)密觀察呼吸頻率、深淺度、節(jié)律、血氧飽和度等，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，必要時行氣管插管。急性期需根據(jù)心率、皮溫及瞳孔變化，隨時調(diào)整阿托品用量以預(yù)防阿托品中毒。穩(wěn)定期需繼續(xù)觀察病情變化盡早發(fā)現(xiàn)反跳、中間綜合征。百草枯中毒患者早期易并發(fā)呼吸窘迫綜合征、急性呼吸衰竭，后期常并發(fā)肺間質(zhì)纖維化[7]，需嚴(yán)密觀察血氧飽和度、口唇及四肢末梢有無發(fā)紺。有腦血管疾患的患者，需做好昏迷抽搐、煩躁時的保護(hù)措施，變動體位時動作應(yīng)緩慢，防止腦血管意外。配合醫(yī)生及時檢查心臟、肝臟、電解質(zhì)生化、動脈血氣等各項指標(biāo)的變化，并做及時有效的處理，保護(hù)重要臟器，如心、腎、肝、肺、腦的功能，預(yù)防多系統(tǒng)、器官功能衰竭。

2.4 藥物療效觀察與護(hù)理 本組患者在救治過程中，根據(jù)中毒物性質(zhì)的不同，遵醫(yī)囑分別予阿托品、氯解磷定、二巰丙磺鈉、納洛酮等特效藥解毒及補液治療，同時，予糾正水和電解質(zhì)紊亂和酸中毒、應(yīng)用激素抗感染等綜合治療，根據(jù)患者的實際病情調(diào)整用藥。由于老年人的病理生理特點，機體的耐受力差，阿托品化指征常不明顯，在密切觀察生命體征的過程中，阿托品的應(yīng)用宜少量、多次，應(yīng)準(zhǔn)確判斷老年人阿托品化征象。當(dāng)患者阿托品化后，在抗膽堿藥減量過程中，若出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心率減慢、胸悶、呼吸困難、瞳孔由大變小等反跳先兆癥狀，及時報告醫(yī)生，及時補充抗膽堿藥物，防止反跳發(fā)生。老年患者多存在心血管疾患，心肺功能較弱，在用藥過程中，需密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，合理調(diào)節(jié)輸液速度及量，減慢輸液速度，準(zhǔn)確記錄患者24 h液體出入量。同時注意觀察患者的血壓，在血壓平穩(wěn)的情況下，保持患者的液體出量略大于液體入量，防止入量過多誘發(fā)心力衰竭和心律失常。

2.5 心理護(hù)理 本組老年急性中毒患者中，自殺性服毒是主要的中毒原因。老年人自殺多由心理問題導(dǎo)致，老人隨著年邁，應(yīng)激性生活事件更為突出，如經(jīng)濟困難、居喪、隔絕與孤立、社會支持減少、子女不孝與虐待、疾病等，從而成為自殺的重要原因[8]。本組患者來院時常表現(xiàn)出極度絕望、悲觀、孤獨與憂郁。因此，在搶救過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到真誠關(guān)心、語言親切和藹，主動了解患者的痛苦并及時給予安慰，給患者以安全感；及時掌握患者的心理變化，做好心理疏導(dǎo)，使患者樹立起生活的希望，積極配合治療。服毒自殺的患者，常存在心理問題，搶救后患者有可能再度自殺。因此，除了體貼、安慰患者，做好患者的心理護(hù)理和健康教育外，還應(yīng)做好家屬的工作，教育家屬配合做好患者的心理疏導(dǎo)，防止自殺事件再次發(fā)生。

3 討論

老年患者往往有多種疾病同時存在，器官功能衰退，毒物不易排泄，較小劑量即可中毒，一旦中毒，臟器容易受損，死亡率高，給社會和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。因此，加強老年急性中毒的救治，顯得尤為重要。對老年中毒患者的救治，重要的是要加強護(hù)理。護(hù)理人員必須具備豐富的臨床救治知識和基本的操作技能，提高搶救質(zhì)量。護(hù)理過程中需嚴(yán)密觀察病情變化，詳細(xì)記錄，及時采取正確有效的護(hù)理措施，才能預(yù)防病情惡化，維持機體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，減少并發(fā)癥和死亡率。搶救過程中，應(yīng)積極做好后續(xù)各項基礎(chǔ)護(hù)理，特別是防止院內(nèi)感染及壓瘡的發(fā)生，以提高急性中毒救治的成功率。

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浙江省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新學(xué)科計劃(編號：11-CX26)；浙江省中醫(yī)藥重點學(xué)科計劃(編號：2012-XK-A28)

何春雷(1984-)，女，浙江溫州，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

盧中秋，E-mail：lzq640815@163.com

R472.2

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1002-6975(2015)19-1804-03

2015-05-17)