王曉芳 吳益芬 陳玲玲

(浙江省麗水市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 麗水 323000)

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腰穿持續(xù)外引流的護(hù)理及并發(fā)癥觀察

王曉芳 吳益芬 陳玲玲

(浙江省麗水市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 麗水 323000)

腰穿； 持續(xù)外引流； 護(hù)理

Lumbar puncture； Continuous drainage； Nursing

腰穿持續(xù)外引流是指用體外監(jiān)測(cè)引流系統(tǒng)進(jìn)行腰椎穿刺，接一次性腦室引流袋，通過調(diào)節(jié)引流袋的高度，腦脊液經(jīng)腰大池緩慢、均勻引出體外的一種治療方法[1]。目前，該方法具有損傷小、操作簡便、帶管時(shí)間長、感染率低、療效明顯、并發(fā)癥小等優(yōu)點(diǎn)，得到臨床廣泛推廣。我院2012年6月-2014年6月，對(duì)87例神經(jīng)外科患者進(jìn)行腰穿持續(xù)外引流，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組87例，男49例，女38例；年齡46～76歲，平均年齡(62.1±3.2)歲。其中，腦室積血24例，動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后23例，腦積水7例，腦脊液漏18例，去骨瓣減壓術(shù)后伴硬膜下積液15例。引流時(shí)間3～18 d，平均10 d。并發(fā)癥7例，其中引流管不暢5例，低顱壓綜合征1例，顱內(nèi)感染1例。

1.2 方法 病人取側(cè)臥位,頭和雙下肢屈曲,盡量靠近胸部,以充分暴露椎間隙,在L3～4或L4～5椎體間,用硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺,見腦脊液流出后,將腰大池引流管置入10～15 cm,觀察腦脊液自導(dǎo)管內(nèi)流出后,拔出套管針,用敷貼、膠布包扎穿刺處并沿脊柱方向固定引流導(dǎo)管,外接一次性引流袋。

1.3 結(jié)果 本組患者中86例好轉(zhuǎn)出院，1例因病情加重自動(dòng)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 向患者及家屬介紹成功病例、手術(shù)方法、費(fèi)用、手術(shù)效果等，消除患者及家屬恐懼心理。

2.2 體位護(hù)理 術(shù)后4～6 h取去枕平臥位或側(cè)臥位，之后抬高床頭15°～30°，以利于引流液的引流。本組1例低顱壓患者，抬高體位時(shí)頭痛明顯,取去枕平臥位后頭痛減輕。

2.3 病情觀察 密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況，注意患者有無惡心、嘔吐、頭痛等病情變化。在臨床病情觀察中，通過體位變化，正確區(qū)分顱內(nèi)高壓和顱內(nèi)低壓性頭痛。

2.4 引流管的護(hù)理

2.4.1 觀察腦脊液的性質(zhì)和顏色 正常腦脊液無色透明，蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t混有血液，一般經(jīng)引流3～4 d，引流液逐漸變淡；顱內(nèi)感染者腦脊液顏色較深、黏稠，或有絮狀物，通過引流或抗感染治療后，腦脊液逐漸清亮，說明治療有效。若腦脊液突然變得混濁或出現(xiàn)大量血液時(shí)，表明患者病情已有惡化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并作好相應(yīng)處理。本組1例患者，術(shù)后第5天出現(xiàn)腦脊液混濁，經(jīng)化驗(yàn)后確定有顱內(nèi)感染，遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。

2.4.2 控制腦脊液量和流速 腰穿持續(xù)外引流要保持均速外流，根據(jù)不同病因控制流速，一般以2～5滴/min為宜，避免陣發(fā)性外滴或不滴，每天腦脊液外流量控制在300～400 mL。在護(hù)理過程中，通過引流液調(diào)整引流袋的位置高度，一般引流至100～150 mL,應(yīng)抬高引流袋的位置10～15 cm，以減少低顱壓癥狀的發(fā)生；當(dāng)患者改變體位、頭部高度發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)重新調(diào)節(jié)引流速度，保持顱內(nèi)壓在正常范圍，防止低顱壓綜合征和腦疝的發(fā)生。

2.4.3 保持引流管通暢 妥善固定引流管，注意引流管走行，防止引流管折疊、扭曲、脫出，外出檢查及更換體位時(shí)妥善固定，特別注意搬動(dòng)患者、更換體位后，護(hù)士確定引流管性能完好后方可離開。護(hù)士每2 h至少觀察引流管1次，若出現(xiàn)引流量過少或無引流液，應(yīng)懷疑引流管是否異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理，若出現(xiàn)阻塞，用生理鹽水2～3 mL沖洗引流管。本組5例患者出現(xiàn)引流不暢，經(jīng)調(diào)整引流管位置，用生理鹽水沖洗引流管等處理后，引流通暢。

2.4.4 引流管拔管的護(hù)理 當(dāng)引流出的腦脊液顏色轉(zhuǎn)清, 腦脊液常規(guī)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白質(zhì)基本正常，即可考慮拔管。拔管前試行反復(fù)屏氣、壓頸試驗(yàn)等增加顱內(nèi)壓措施，證實(shí)確實(shí)無腦脊液外漏，并試行夾管24～48 h，同時(shí)密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況，若無異常即可拔管。拔管后去枕平臥4～6 h，觀察創(chuàng)口敷料，注意穿刺處有無滲漏，密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，注意有無腦脊液外漏情況，置管部位若有外漏，給予縫合后加壓包扎，囑患者嚴(yán)格臥床休息至治愈。本組患者均無因拔管不當(dāng)引起并發(fā)癥。

2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.5.1 顱內(nèi)感染 由于腰穿持續(xù)外引流，使椎管與外界相通，若無菌操作不嚴(yán)等原因，會(huì)增加顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。本組1例患者在腰穿持續(xù)外引流術(shù)后第5 d，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、抽搐，腦脊液混濁呈灰白色，腦脊液化驗(yàn)檢查證實(shí)顱內(nèi)感染。我們對(duì)腦脊液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，根據(jù)檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑合理選擇敏感抗生素，鞘內(nèi)注射抗生素時(shí)注意配藥比例，避免出現(xiàn)癲癇發(fā)作和神經(jīng)根刺激等不良反應(yīng)。定時(shí)檢查腦脊液情況，若腦脊液檢查結(jié)果正常，繼續(xù)鞘內(nèi)用藥1周。操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，注意留管時(shí)間不超過15 d，定時(shí)對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行換藥。本組1例患者經(jīng)以上處理后治愈出院。

2.5.2 低顱壓綜合征 由于引流滴管口和引流袋位置不當(dāng)及引流液速度過快等原因，可導(dǎo)致低顱壓綜合征的發(fā)生。其典型表現(xiàn)為體位性頭痛(抬高體位時(shí)頭痛明顯,降低體位后頭痛減輕)。在臨床護(hù)理過程中，應(yīng)注意調(diào)整引流滴管口和引流袋側(cè)位置，使引流滴管口高于腰椎管水平3～4 cm，引流袋應(yīng)低于椎管水平，保持正常的腦脊液壓力。嚴(yán)格根據(jù)病因控制流速，一般以2～5滴/min為宜，避免陣發(fā)性外滴或不滴，每天腦脊液外流量控制在300～400 mL 為宜。本組1例患者發(fā)生顱內(nèi)低壓，經(jīng)調(diào)節(jié)引流速度后癥狀改善。

2.5.3 引流不暢 主要由于引流管置入過淺或扭曲、管頭觸壁、小凝血塊附壁等原因引起。在臨床護(hù)理過程中，注意觀察引流液量與顏色，若出現(xiàn)引流液過少或無引流液、顏色改變、患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)排除引流不暢的原因，及時(shí)處理。本組4例患者出現(xiàn)引流不暢，3例患者經(jīng)調(diào)整引流管位置、擠壓引流管后通暢，另1例患者給予尿激酶封管4 h后，再給2～3 mL沖洗后引流管通暢。

2.6 一般護(hù)理 因患者腦脊液持續(xù)外引流丟失了大量蛋白質(zhì)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量的飲食，補(bǔ)充所需營養(yǎng)。囑患者保持大便通暢，避免用力排便、情緒波動(dòng)、劇烈咳嗽，防止顱內(nèi)高壓的發(fā)生。加強(qiáng)患者翻身、拍背、尿管、口腔等護(hù)理，防止口腔炎、泌尿系感染、壓瘡的發(fā)生。

3 小結(jié)

腰穿持續(xù)外引流操作簡便、療效確切，在臨床上應(yīng)用廣泛。在護(hù)理上必須掌握腰穿持續(xù)外引流的護(hù)理要點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)匯報(bào)，避免各種并發(fā)癥及危險(xiǎn)情況的發(fā)生，更好地配合醫(yī)生，以取得更好的臨床效果。

[1] 江基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：289-297.

王曉芳(1976-)，女，浙江麗水，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

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1002-6975(2015)07-0669-02

2014-10-08)