沈艷

(浙江大學(xué)金華醫(yī)院 浙江省金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

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鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥患者的護(hù)理

沈艷

(浙江大學(xué)金華醫(yī)院 浙江省金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

目的 總結(jié)對(duì)9例泌尿系結(jié)石行腔內(nèi)手術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥患者圍手術(shù)期的護(hù)理。方法 積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)存在尿路感染隱患患者早期干預(yù)治療，提高警惕性，如發(fā)現(xiàn)早期膿毒血癥的癥狀如心率快、低血壓、神志異常，及時(shí)匯報(bào)，做到早期診斷、及時(shí)治療，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。針對(duì)性給予患者心理干預(yù)，避免出現(xiàn)抑郁、煩躁等心理問題的發(fā)生，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。結(jié)果 9例患者均治愈，無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)治療過程滿意。結(jié)論 鈥激光治療泌尿結(jié)石是理想的碎石方法，做好圍手術(shù)期護(hù)理是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。

泌尿系結(jié)石； 腔內(nèi)手術(shù)； 尿源性膿毒血癥； 護(hù)理

Urinary calculi; Cavity operation； Urine-derived sepsis； Nursing

尿源性膿毒血癥是指泌尿系感染的病原菌侵入血液并播散到宿主其他組織或器官繁殖產(chǎn)生新的感染灶，引起臨床上感染癥狀并出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)(SIRS)征象。占全身膿毒血癥的5%[1]，多由侵入性手術(shù)操作誘發(fā)引起。目前，泌尿系結(jié)石的外科治療方式逐步進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，原來開放手術(shù)很少出現(xiàn)的尿源性膿毒血癥也有所增多。一旦發(fā)生膿毒血癥，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)治療，其死亡率達(dá)7.5%～30%[2]。2010年6月-2013年12月，在我科行輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者316例，發(fā)生9例并發(fā)膿毒癥患者，經(jīng)積極治療護(hù)理均康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組患者316例，男176例，女140例，年齡24～84歲，平均54.72歲，其中腎結(jié)石137例，輸尿管結(jié)石163例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石16例；其中尿培養(yǎng)陽(yáng)性患者51例。所有患者術(shù)前檢查尿常規(guī)均正常才行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)選擇 結(jié)合影像學(xué)檢查，行輸尿管鏡碎石術(shù)168例，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)138例，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)10例。并發(fā)膿毒血癥9例(男性4例，女性5例)，其中輸尿管鏡碎石術(shù)后發(fā)生3例，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生6例。

1.3 結(jié)果 9例患者手術(shù)時(shí)間60～180 min，平均手術(shù)時(shí)間125 min。1例術(shù)中出現(xiàn)心率加快、血壓下降，立即中止手術(shù)，采取治療措施，送回病房進(jìn)一步治療；2例術(shù)后出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)高熱，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，均于2 d后轉(zhuǎn)回普通病房；6例術(shù)后復(fù)蘇平穩(wěn)，回病房2 h內(nèi)出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)。9例患者在精心護(hù)理下均康復(fù)出院，治愈成活率100%，住院12～31 d，平均住院17 d。本組9例患者2周后回院復(fù)查均無感染跡象發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)，屬于新開展的高科技微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)，患者對(duì)其缺乏了解。本組316例患者中，有32例曾行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)未治愈，所以擔(dān)心治療效果，因治療費(fèi)用較昂貴，易產(chǎn)生猜疑、緊張的心理。護(hù)士必須充分熟知鈥激光的工作原理、手術(shù)步驟及優(yōu)點(diǎn)，熱情接待患者，將手術(shù)目的、效果、原理及可能出現(xiàn)的情況告知患者及家屬，取得其信任，耐心回答患者的疑問，并讓其與術(shù)后效果好的患者相互交流，消除緊張情緒，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前協(xié)助做好各項(xiàng)檢查，如泌尿系彩超、靜脈腎盂造影(IVP)、CT尿路成像(CTU)、實(shí)驗(yàn)室檢查，確定結(jié)石的部位、大小、腎功能及凝血功能，了解有無出血性疾病。如有泌尿系感染，特別是尿培養(yǎng)陽(yáng)性或尿檢白細(xì)胞增多的患者，術(shù)前需充分抗感染治療。術(shù)前做好清潔衛(wèi)生及備皮，做好皮試，佩戴病員識(shí)別帶，手術(shù)前晚予清潔灌腸，通知禁食、禁飲時(shí)間。術(shù)前常規(guī)用藥，將患者連同影像資料一同帶入手術(shù)室。本組患者中有35例合并高血壓，28例合并糖尿病，經(jīng)積極對(duì)癥治療，控制血壓及血糖在正常范圍后再行手術(shù)治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察病情 嚴(yán)密觀察患者的神志、生命體征及CVP(中心靜脈壓)、尿量、血常規(guī)等。如發(fā)現(xiàn)有神志異常、畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心率偏快、血壓偏低、血白細(xì)胞過高或過低等可疑膿毒血癥者，需每10 min觀察一次，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。因全身炎癥反應(yīng)(SIRS)是一種難以控制的全身瀑布式炎癥反應(yīng)綜合癥，一旦發(fā)生表現(xiàn)為膿毒血癥甚至感染性休克，病情兇險(xiǎn)。早期干預(yù)治療糾正控制感染，避免激發(fā)瀑布式炎癥反應(yīng)的發(fā)生至關(guān)重要。

2.2.2 并發(fā)膿毒血癥的護(hù)理

2.2.2.1 一般護(hù)理 將患者目前病情告知患者及家屬，取得理解并配合醫(yī)護(hù)人員的治療工作。根據(jù)患者心率、體溫、呼吸及血白細(xì)胞的數(shù)值，評(píng)估炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，每15 min評(píng)估一次患者轉(zhuǎn)歸情況。本組9例患者均留置兩路輸液通道并采取特級(jí)護(hù)理，密切觀察生命體征變化。協(xié)助患者翻身，避免肺炎等合并感染癥狀的出現(xiàn)。遵醫(yī)囑按尿膿毒血癥、中毒性休克處理方案處理。予以吸氧、補(bǔ)液、補(bǔ)充血漿蛋白、采用廣譜抗生素抗感染、大劑量激素提高炎癥應(yīng)激能力等常規(guī)抗感染性休克的治療。

2.2.2.2 腹部觀察 嚴(yán)密觀察患者腹部體征，若出現(xiàn)腹肌緊張，需考慮輸尿管穿孔，有尿液滲入后腹腔可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。若術(shù)后24 h生命體征平穩(wěn)可鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。若無腹脹情況，術(shù)畢8 h后可常規(guī)進(jìn)食；若有腹脹、腹肌緊張情況，要待腹部體征正常后再進(jìn)食。本組患者無輸尿管穿孔發(fā)生。2.2.2.3 管道護(hù)理 輸尿管鏡碎石術(shù)后常規(guī)放置三腔導(dǎo)尿管，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)同時(shí)留置腎造瘺管，均應(yīng)妥善固定。留置尿管時(shí)間一般為3～5 d，留置期間嚴(yán)密觀察引流是否通暢，防止受壓、折疊、扭曲、血塊阻塞；觀察尿液的顏色、性狀、量的變化，告知患者及家屬，術(shù)后如出現(xiàn)血尿是正?，F(xiàn)象，一般血尿會(huì)由濃轉(zhuǎn)淡，不必驚慌。如出現(xiàn)血尿顏色加深則根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間，若出現(xiàn)大量血尿或血塊，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。如導(dǎo)尿管被血凝塊、碎石阻塞，采用20 mL注射器抽取生理鹽水低壓沖洗抽吸導(dǎo)尿管，并回抽膀胱內(nèi)血塊，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。鼓勵(lì)患者每天飲水2 500～3 000 mL，保持尿量>2 000 mL/d，既可以達(dá)到?jīng)_洗泌尿道、減輕細(xì)菌及毒素吸收，減少尿路感染機(jī)會(huì)，又有利于殘存結(jié)石的排出。本組有7例患者術(shù)后導(dǎo)尿管引流出血性尿液，根據(jù)醫(yī)囑使用止血藥物，未行生理鹽水抽吸，3～5 d血尿均消失；2例患者未出現(xiàn)血性尿液。2.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者繼續(xù)用藥，交代藥物的作用及服用方法，遵醫(yī)囑按時(shí)足量足程予以抗炎、利尿、排石等后續(xù)支持治療，預(yù)防再次感染發(fā)生。囑出院后仍需大量飲水，每日保持2 000 mL以上。遵醫(yī)囑1～2周回院復(fù)查尿常規(guī)及拔除體內(nèi)雙J管。

3 體會(huì)

當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀，并且伴有全身炎癥反應(yīng)(SIRS)征象即可診斷為尿源性膿毒血癥[3]。有報(bào)道[4]，尿源性膿毒血癥43%是尿石癥引起的，其死亡率高達(dá)20%～40%。

鈥激光治療泌尿系碎石是目前各類碎石方法中較理想的一種，具有很好的發(fā)展前景[5]，有望成為腔內(nèi)碎石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。并發(fā)膿毒血癥是鈥激光碎石術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，若治療期間護(hù)理不當(dāng)，可危及患者生命[6]。Wagenlehner[1]指出，合并膿毒血癥時(shí)，主要從四個(gè)方面著手：(1)早期診斷。(2)早期針對(duì)性治療包括氧合的提高及抗菌藥物的應(yīng)用等。(3)控制泌尿道及相關(guān)并發(fā)癥。(4)特異性膿毒血癥的治療。早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)是治療成功的關(guān)鍵。本組1例患者手術(shù)中止，8例患者術(shù)后均在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并采取措施，避免炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的嚴(yán)重膿毒血癥的發(fā)生。由于治療護(hù)理得當(dāng)，應(yīng)急措施及護(hù)理監(jiān)護(hù)措施及時(shí)，使患者能轉(zhuǎn)危為安，預(yù)后良好?？傊?，早期治療及護(hù)理干預(yù)是疾病安全轉(zhuǎn)歸的重要保證。

[1] Wagenlehner FM,Pilatz A, Naber KG,et al. Therapeutic challenges of urosepsis[J]. Eur J Clin Invest,2008,38(2):45-49.

[2] van Nieuwkoop C, Bonten TN,Van'TW J,et al. Procalcitonin reflects bacteremia and bacterial load in urosepsis syndrome: a prospective observational study[J]. Crit Care,2010,14(6):206.

[3] Honey R J U,Ordon M,Ghiculete D,et al.A prospective study examining the incidence of bacteriuria and urinary tract infection after shock wave lithotripsy with targeted antibiotic prophylaxis[J].The Journal of urology,2013,189(6):2112-2117.

[4] Qi H, Luo C,kiu C.[Treatment of urosepsis induced by extracorporeal shock wave lithotripsy: analysis of 4 cases[J].Journal of Southern Medical University, 2012,32(10):1523-1524.

[5] 葛廣成,李中興,馮瑞,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后尿源性膿毒血癥的診治[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志,2014,34(1)：31-32.

[6] 黃潔夫,湛海倫,劉小彭,等.尿源性膿毒血癥的防治[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(7):164-166.

沈艷(1979-)，女，浙江金華，碩士在讀，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事泌尿外科護(hù)理及管理工作

R473.6,R692.4

B

1002-6975(2015)07-0641-02

2014-08-04)