蔣宏林

（河北省邢臺(tái)醫(yī)專第一附屬醫(yī)院，河北 邢臺(tái)054001）

經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管（CVP）多用于危重病人的搶救，隨著穿刺技術(shù)的提高，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及器械的改進(jìn)，目前這項(xiàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各科解決長期輸液和全胃腸外營養(yǎng)的需要，特別對晚期惡性腫瘤、慢性衰竭、胃腸道不能進(jìn)食、長期輸入刺激性藥物的病人，建立一條理想的靜脈通路更有其實(shí)用價(jià)值。我院實(shí)施鎖骨下靜脈穿刺置管4 200 例，現(xiàn)將鎖骨下靜脈穿刺置管的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4 200例患者實(shí)施CVP置管均選擇美國Arrow 公司生產(chǎn)的一次性中心靜脈導(dǎo)管。其中，男2 250例，女1 950例；年齡4～90歲；腫瘤化療患者2 800例，腸外營養(yǎng)患者1 400例；右側(cè)CVP 置管4 020例，左側(cè)CVP 置管180例。置管成功率為99.95%（失敗2 例），一次成功率為95.7%（右鎖骨下穿刺改左鎖骨下穿刺180例），誤穿動(dòng)脈42例，氣胸6例，感染8例，心律失常1例，導(dǎo)管堵塞5例。

2 置管并發(fā)癥的護(hù)理

2.1 氣胸 鎖骨下靜脈置管可發(fā)生氣胸、血胸。氣胸多限于肺尖部，尤以瘦弱營養(yǎng)不良者較易發(fā)生，因皮膚穿刺點(diǎn)與胸膜頂距離僅1cm 左右，在置管時(shí)病人體位不當(dāng)及穿刺方向不對可能刺破肺臟而發(fā)生氣胸。少量氣胸可在幾天內(nèi)自行吸收，不必特殊處理。對于穿刺難度大經(jīng)反復(fù)穿刺見有氣體抽出，即判斷出針刺入肺組織。病人一般在30min后開始出現(xiàn)呼吸時(shí)患側(cè)胸痛，聽診患側(cè)呼吸音低，拍胸片示氣體量多或張力性氣胸應(yīng)行閉式引流，觀察48～72h肺再張情況，然后閉管24h，再拍胸片決定是否拔除胸腔引流管。造成氣胸原因主要是進(jìn)針角度或進(jìn)針方向向肺尖偏移所致，對于肺部疾患，如肺氣腫、胸腔積液、縱隔移位患者一般進(jìn)針角度不宜超過40°，穿刺時(shí)，最好在病人呼氣時(shí)進(jìn)針。對年齡較大、體質(zhì)極度衰竭者，應(yīng)嚴(yán)格掌握進(jìn)針角度，以免給病人帶來不必要的痛苦。

2.2 感染 穿刺點(diǎn)處皮下感染，表現(xiàn)為導(dǎo)管周圍皮膚紅、腫、痛，嚴(yán)重者有膿液溢出，本組出現(xiàn)6例，該情況多由于導(dǎo)管留置時(shí)間較長，局部觀察處理不嚴(yán)密所致。為預(yù)防感染，穿刺點(diǎn)局部每周換藥2次，或使用無菌透氣膜局部封閉穿刺點(diǎn)，每周更換1～2次，便于隨時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫，同時(shí)也可起固定導(dǎo)管作用。中心靜脈導(dǎo)管留置期間病人有突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱，在排除其它原因的情況下，可考慮為導(dǎo)管感染。本組共發(fā)生2例，其原因可能為，皮膚表面的致病菌通過導(dǎo)管和表皮組織間的間隙進(jìn)入血液循環(huán)引起菌血癥。

2.3 淋巴管損傷 穿刺過程中偶有發(fā)生刺入淋巴導(dǎo)管，可見有混濁白色液吸出，這時(shí)要重新調(diào)整進(jìn)針角度及方向，避開淋巴導(dǎo)管，也有少數(shù)置管成功后局部較多無色或淡黃液漏出，考慮為淋巴液漏出，要及時(shí)更換局部敷料，加壓固定；如漏出液較多，應(yīng)拔除導(dǎo)管避免造成感染。對于上腔靜脈綜合征的患者，由于腔靜脈壓高，淋巴回流受限，造成淋巴管擴(kuò)張，反復(fù)穿刺時(shí)易損傷。因此，穿刺部位最好選擇右側(cè)，對于肝癌腹水或上腔靜脈綜合征患者，穿刺時(shí)要盡量靠靜脈角外側(cè)。

2.4 誤入鎖骨下動(dòng)脈 鎖骨下動(dòng)脈位于靜脈后上方，一般為進(jìn)針過深所致，當(dāng)抽出血液鮮紅，及針?biāo)ㄓ谢仨敩F(xiàn)象，即判斷誤入鎖骨下動(dòng)脈，立即拔針準(zhǔn)確按壓穿刺部位5～15min進(jìn)行止血，因穿刺針外徑較小，不易造成血腫或滲血，可重新更換角度，再行穿刺，不要在一個(gè)點(diǎn)反復(fù)穿刺，以免血管撕裂，造成出血，發(fā)生皮下血腫，給再次穿刺帶來困難。偶有個(gè)體差異同側(cè)反復(fù)穿刺仍為動(dòng)脈這種情況應(yīng)改為對側(cè)穿刺，局部血腫處理可給予冷敷，一般24h后可自行吸收。

2.5 空氣栓塞 本組未見發(fā)生，一旦發(fā)生空氣栓塞，后果十分嚴(yán)重，如20mL空氣進(jìn)入，可使病人發(fā)生嚴(yán)重后果，死亡率可達(dá)50%［1］。操作者在操作時(shí)，囑病人要平靜呼吸，操作時(shí)各環(huán)節(jié)銜接要嚴(yán)密，防止空氣進(jìn)入，導(dǎo)管護(hù)理時(shí)，要防止接頭脫開，輸液時(shí)嚴(yán)禁液體走空，長期置管病人，空氣可經(jīng)導(dǎo)管與皮膚形成的組織間隙在拔管時(shí)進(jìn)入，故拔管后穿刺點(diǎn)處密封24h。

2.6 心律失常 本組發(fā)生1例，可能是導(dǎo)管置入過深所致，因此操作時(shí)嚴(yán)格掌握置管深度，一般以15cm 為宜，導(dǎo)管置入時(shí)注意導(dǎo)絲固定，不要隨導(dǎo)管置入而移動(dòng)，這樣容易導(dǎo)致心律異常，心前區(qū)不適，心跳加速，心律不齊，早搏或過緩，這種情況多為導(dǎo)管置入過深達(dá)右心房所致，可將導(dǎo)管拔出部分觀察病人癥狀，一般不需特別處理，可自行緩解，但偶有病人癥狀不緩解，最好將管拔除，選用其它途徑。

3 小結(jié)

CVP技術(shù)具有操作簡便、置管時(shí)間長、創(chuàng)傷小、痛苦小、合并癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于長期靜脈輸液、腫瘤化療，腸外營養(yǎng)以及還可用于ICU 的病人。可減少患者因反復(fù)穿刺和輸注高濃度液體、化療藥物對血管刺激帶來的痛苦。目前已廣泛應(yīng)用于臨床，而對CVP并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，是延長導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵所在，臨床護(hù)士應(yīng)熟悉和正確掌握，以便CVP導(dǎo)管能被更好地應(yīng)用于臨床中。

［1］ 楊屹珺.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危害因素及臨床護(hù)理進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（2）：175-176.