龔娜 王靜 楊瓊 熊世紅

（1.湖北省新華醫(yī)院，湖北 武漢430015；2.湖北省黃石市二醫(yī)院，湖北 黃石435000）

動靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析的腎功能衰竭患者的生命線。人工血管靜脈吻合口及穿刺點的內(nèi)膜增生造成人工血管動靜脈瘺狹窄，并在狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，導致人工血管動靜脈瘺失功，這也是制約人工血管動靜脈瘺在國內(nèi)開展應(yīng)用的重要因素。因此，選擇恰當?shù)闹委煼椒▽τ谘和肝鋈嗽靸?nèi)瘺患者的預(yù)后，具有十分重要的意義，高壓球囊是血管通路狹窄腔內(nèi)治療中一種重要的工具［1］。現(xiàn)有報道中，多采用橈動脈或肱動脈穿刺操作，增加了穿刺及治療難度，使手術(shù)時間和并發(fā)癥的發(fā)生率增加［2-3］。我們通過在術(shù)中直接經(jīng)靜脈途徑進行擴張手術(shù)，同時在治療前后采取針對性護理措施，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年5月-2015年5月我科經(jīng)靜脈途徑高壓球囊治療人工血管動靜脈內(nèi)瘺狹窄9例患者。其中，男5例，女4例；年齡27～79歲，平均年齡（60.6±14.7）歲；內(nèi)瘺均為前臂標準橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合瘺，使用時間5～120 個月，平均（35.8±28.3）個月。所有患者均連續(xù)3次以上出現(xiàn)透析中血流量不足、泵吸不良等情況?；颊咄肝鲅髁吭?20～160mL／min，平均（148.5±13.2）mL，不能滿足透析要求，臨床查體可見瘺遠端靜脈充盈不良、震顫弱或消失等表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 球囊擴張方法 患肢消毒鋪無菌巾單，上臂處止血帶捆扎后，選擇較平直的靜脈進行穿刺，置入5～7F穿刺鞘。觸壓肱動脈后，通過鞘管造影確定瘺口位置及遠側(cè)靜脈的走向。進人0.86 mm 泥鰍導絲及5F單彎導管，根據(jù)以上造影確定的大致走向使單彎導管進入橈動脈遠側(cè)并造影確定。更換為0.36mm 泥鰍導絲后，撤出單彎導管，沿導絲進人選定的擴張球囊，球囊直徑3.5～5mm，長度15～30mm。對瘺口處及引流靜脈瓣處進行反復(fù)擴張，有明顯狹窄（管腔小于臨近血管腔的50%）處予以重點擴張，擴張壓力15～10kPa，球囊單次擴張時間30～60s，每個擴張段擴張3～5次。擴張結(jié)束，在壓迫肱動脈的同時鞘管內(nèi)注人尿激酶10萬U，肝素1 000U，嬰粟堿15mg；拔除鞘管，輕度加壓壓迫20～30min。

1.2.2 隨訪 術(shù)后9例患者均每周2～3次透析，隨訪期3～24個月，隨訪率100%。通過透析血流量改善情況、觸診、多普勒彩超隨訪評估擴張效果，如可疑再狹窄行造影明確后，行相應(yīng)腔內(nèi)治療或手術(shù)治療。

1.3 結(jié)果

1.3.1 成功率 9例病例中，8例獲得成功，成功率88.9%；失敗1 例，失敗病例為導絲難以進人橈動脈，患者不配合而放棄介人治療，改為導管透析。

1.3.2 隨訪 成功病例隨訪中3個月內(nèi)通暢者7例（87.5%）。隨訪中再次出現(xiàn)狹窄閉塞者根據(jù)實際情況分別采取再次PTA、再次造瘺、植人中心靜脈透析管等措施。

1.3.3 并發(fā)癥情況 所有病例無任何血管穿刺相關(guān)的并發(fā)癥，球囊擴張后無血管破裂、皮下淤血、血腫等情況。

2 護理

2.1 術(shù)前護理 所有患者術(shù)前均行血管彩超檢查，排除橈動脈近端狹窄，證實內(nèi)瘺尚未完全閉塞，同時測量瘺口處及靜脈側(cè)不同部位的血液流速，以期發(fā)現(xiàn)狹窄部位。手術(shù)均在介人手術(shù)室完成，術(shù)前常規(guī)談話告知，選擇并標識擬穿刺的靜脈側(cè)血管入路。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 器械護士 提前30min將所需器械準備好手術(shù)中所需要的各種導絲、導管、動脈鞘、球囊等介入材料；在操作時，注意無菌化，醫(yī)生操作中要快速準確地將所需要的器械交到醫(yī)生手里，保證手術(shù)順利快速地進行，避免時間過長，對患者造成較大傷害。同時觀察患者表情，對器械的使用進行適當調(diào)整。

2.2.2 巡回護士 在患者進入手術(shù)室后，對患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、血壓等進行詳細觀察，間隔30min觀察記錄1次，并迅速建立靜脈通道。對手術(shù)中出現(xiàn)的意外，進行緊急處理，醫(yī)護人員應(yīng)同時準備除顫器、肝素、造影劑、監(jiān)護儀、利多卡因等。

2.2.3 選擇穿刺針原則 （1）針越細對患者內(nèi)瘺的損傷越小。（2）因為留置針有足夠的長度到達血管，而且留置針作為頭皮針的換代產(chǎn)品，以其操作簡單、套管柔軟、在血管內(nèi)留置時間長，且不易穿破血管等特點，在內(nèi)瘺穿刺中具同樣的效果。同時留置針的型號多，可以根據(jù)內(nèi)瘺位置的深淺和進針點到達動脈端吻合口搏動的距離來選擇留置針的型號。

2.2.4 穿刺部位的選擇與護理 穿刺前首先確定AVG 的動脈端，護士通過詢問患者本人或查詢手術(shù)記錄，或通過體表觸摸來判斷，有較強搏動感的吻合口端為動脈端。穿刺部位多在吻合口動脈端有雜音處逆血流穿刺，針尖直達有雜音搏動的部位，穿刺時應(yīng)注意：（1）如果患者采用扣眼穿刺，且該扣眼點離動脈吻合口較近，方向朝向吻合口，選擇的穿刺針長度應(yīng)能到達吻合口的搏動處，可以選擇在該扣眼點穿刺，提高穿刺成功率。（2）穿刺時可通過患者皮下深度和穿刺點離體表搏動距離來選擇合適的進針點。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理 觀察患者的各項基本生命體征，有無血管破裂、皮下瘀血、血腫等情況。術(shù)后密切觀察內(nèi)瘺是否通暢，局部有無水腫、滲血，包扎不宜過緊。協(xié)助病人將術(shù)側(cè)肢體抬高30°，有利于靜脈血回流，減少手臂腫脹。如發(fā)現(xiàn)滲血或術(shù)側(cè)手臂疼痛難忍，應(yīng)及時報告醫(yī)生。術(shù)后定期換藥，嚴格無菌操作。

2.3.2 健康教育 （1）及時對患者或家屬進行宣教，使其能夠自行檢查內(nèi)瘺的震顫，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺異常。（2）避免在術(shù)側(cè)肢體測血壓、采血、輸液等，告知患者盡量健側(cè)臥位，衣袖寬松，適度保暖，不提重物。（3）保持內(nèi)瘺的清潔，防止污物的污染，避免抓撓引起皮膚潰破感染，當局部皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、發(fā)熱甚至有分泌物流出時，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。（4）告知患者及家屬每3個月到醫(yī)院進行人造血管內(nèi)瘺CT檢查。

3小結(jié)

本研究結(jié)果顯示：經(jīng)靜脈途徑，高壓球囊治療人工血管的靜脈內(nèi)瘺狹窄的9例手術(shù)病例中，8 例獲得成功，成功率88.9%；成功病例3 個月通暢率達87.5%。手術(shù)后均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。效果明顯。因此，人工血管通路的狹窄病變建議用高壓球囊，高壓球囊對于人工血管穿刺點的狹窄有很好的擴張效果，是提高球囊擴張術(shù)技術(shù)成功率的保障。但是如何提高球囊擴張術(shù)后的遠期通暢率，有賴于加強術(shù)后的訪視護理以及更多新技術(shù)、新材料的應(yīng)用［4］。良好的穿刺技巧及系統(tǒng)性動靜脈內(nèi)瘺的護理，是維護自體血管移植動靜脈內(nèi)瘺（AVF）的使用功能，延長其使用壽命的重要保證，也是減少患者病死率和降低醫(yī)療費用的一個重要因素，具有積極的社會意義。

［1］ 趙意平，郭相江，施婭雪，等.高壓球囊治療人工血管動靜脈內(nèi)瘺狹窄的初步體會［J］.中國血液凈化，2015，14（1）：25-28.

［2］ 顧錢峰，陳俊波.經(jīng)皮橈動脈或肱動脈穿刺內(nèi)瘺造影的應(yīng)用［J］.中華腎臟病雜志，2011，27（8）：611-612.

［3］ 吳丹明，周玉斌，張立魁.肱動脈穿刺術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理［J］.中華普通外科雜志，2010，3（7）：526-528.

［4］ Katsanos K，Karnabatidis D，Kitrou P，etal.Paclitaxel-coated balloon angioplasty vs.plain balloon dilation for the treatment of failing dialysis access：6month interim results from a prospective randomizedcontrolled trial［J］.J-Endovasc Ther，2012，19（2）：263-272.