朱穎

（浙江省麗水市中心醫(yī)院風(fēng)濕科，浙江 麗水323000）

甲氨蝶呤（MTX）是小兒類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、幼年性脊柱關(guān)節(jié)炎、全身性關(guān)節(jié)炎的主要治療藥物，其經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，治療效果確切，服用方便（每周1次），在兒童關(guān)節(jié)炎治療中有重要地位，但在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)誤服，如每天服用或1次服用劑量偏大等。該藥是免疫抑制劑，劑量大時(shí)容易出現(xiàn)骨髓抑制、口腔黏膜糜爛、肝損害等副作用，因此，一旦出現(xiàn)中毒，及時(shí)治療和精心護(hù)理是關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院2010年8月-2014年8月期間收治的20例MTX 中毒患兒的毒副反應(yīng)觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例患者，男8例，女12例；1～3歲3例，4～9歲7例，7～10歲10例；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10例，幼年性脊柱關(guān)節(jié)炎6例，全身性關(guān)節(jié)炎4例。中毒原因均為不遵醫(yī)囑，服用MTX 劑量偏大。臨床表現(xiàn)：20例均以口腔黏膜糜爛、潰瘍?yōu)槭滓憩F(xiàn)來(lái)院，其中嚴(yán)重的口腔潰瘍10例，無(wú)法進(jìn)食；有消化道癥狀如腹瀉、腹痛3例；發(fā)熱5例，考慮白細(xì)胞低繼發(fā)感染，其中2例有肺部感染證據(jù)；未發(fā)現(xiàn)臟器或皮膚黏膜出現(xiàn)病征；血白細(xì)胞下降8例，其中3例發(fā)生粒細(xì)胞缺乏；血小板下降5例，最低1例血小板計(jì)數(shù)10×109／L；化驗(yàn)肝功能異常4例。

1.2 方法 立即停用MTX，四氫葉酸鈣解毒；粒細(xì)胞集落刺激因子促進(jìn)白細(xì)胞升高；白介素-11 促進(jìn)血小板升高；選用抗生素預(yù)防及抗感染；甘利欣針護(hù)肝；奧美拉唑針制酸，保護(hù)胃黏膜；白蛋白、丙種球蛋白等加強(qiáng)支持治療；血小板輸注；粒缺患兒短期內(nèi)使用層流床。

1.3 結(jié)果 20例患兒均痊愈，平均住院14.6d（5～24d）。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察病情變化 予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸等生命體征；檢查三大常規(guī)、血生化、肺部CT、心電圖、腹部B 超；觀察有無(wú)因白細(xì)胞低下導(dǎo)致的咳嗽咳痰、頭痛、尿路刺激癥等感染征象；觀察有無(wú)血小板低下導(dǎo)致的凝血功能異常、皮膚黏膜及內(nèi)臟出血；觀察有無(wú)胃腸道黏膜受損導(dǎo)致的消化道不適、出血；觀察有無(wú)肝功能異常導(dǎo)致的黃疸、消化不良；觀察有無(wú)因進(jìn)食、感染所致的短期營(yíng)養(yǎng)不良；維持水、電解質(zhì)、酸堿等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.2 口腔護(hù)理 勿讓患兒強(qiáng)行張口，用棉簽蘸清魚(yú)肝油涂口唇使口唇充分濕潤(rùn)，囑患兒緩慢張口，以免引起血痂出血裂開(kāi)加劇疼痛；囑患兒禁食辛辣、堅(jiān)硬、刺激性食物；每日口腔護(hù)理2～3次，每日用利多卡因加生理鹽水、口泰漱口液漱口3～5次；重度口腔黏膜毒性反應(yīng)患者應(yīng)禁食。

2.3 白細(xì)胞減少患者的護(hù)理 輕度白細(xì)胞減少患兒（白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于3.0×109／L）囑其多食紅棗、花生、桂圓等，多穿衣服，避免感冒，定期復(fù)查血常規(guī)變化；中度白細(xì)胞減少患兒（白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1.0×109／L），除上述護(hù)理外，按醫(yī)囑給予粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射，同時(shí)觀察患者有無(wú)高熱、頭痛及皮下、黏膜出血；粒缺患兒在上述治療的同時(shí)，給予抗生素預(yù)防及抗感染，留取痰液、分泌物等送細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，并實(shí)施保護(hù)性隔離［1］。

2.4 血小板減少患者的護(hù)理 囑患兒靜臥，坐起時(shí)動(dòng)作易緩慢，避免跌倒，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，飲食避免堅(jiān)硬、油膩食物；保持大便通暢、勿用力排便；活動(dòng)時(shí)避免身體擠壓和外傷，各種穿刺后要局部按壓5～10min，直到血止；不要摳鼻、剔牙、挖耳；嚴(yán)密觀察皮膚出血點(diǎn)，重度血小板減少患兒按醫(yī)囑給予白介素-11及輸注血小板的治療。

2.5 肝臟毒性反應(yīng)護(hù)理 MTX 引起的肝臟毒性反應(yīng)往往急性而短暫，故給予監(jiān)測(cè)肝功能，適當(dāng)應(yīng)用護(hù)肝藥物，指導(dǎo)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，盡快恢復(fù)肝功能。

3 小結(jié)

MTX 由于其特殊的服藥方法，臨床容易發(fā)生誤服而產(chǎn)生嚴(yán)重的骨髓抑制及口腔黏膜損傷，一旦發(fā)生MTX 毒副作用，應(yīng)及早給予干預(yù)措施，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，幫助患兒順利度過(guò)難關(guān)。

［1］ 胡麗群，周愛(ài)春，匡唐洪，等.甲氨蝶呤聯(lián)合多藥治療骨肉瘤的毒副反應(yīng)護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（2）：192-193.