呂云凱

河南新野縣人民醫(yī)院泌尿外科 新野 473500

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石

呂云凱

河南新野縣人民醫(yī)院泌尿外科 新野 473500

目的 總結(jié)實施微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床體會。方法 回顧性分析對36例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者實施微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)(MPCNL)治療的臨床資料。結(jié)果 本組36例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間平均43.4min。術(shù)中出血量10～80ml，術(shù)后出血3例，經(jīng)對癥處理后出血停止。術(shù)后3d結(jié)石清除率91.67%(33/36)，術(shù)后1個月清石率為100%(36/36)。結(jié)論 對輸尿管上段嵌頓性結(jié)石在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，實施微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療清石率高，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，值得臨床應(yīng)用。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；輸尿管上段嵌頓性結(jié)石；應(yīng)用

輸尿管結(jié)石是泌尿外科臨床上常見的疾病之一，以輸尿管上段結(jié)石多見。體外沖擊波碎石(ESWL)是臨床治療輸尿管上段結(jié)石的常用方法，但治療嵌頓性上段結(jié)石效果尚不能達(dá)到滿意效果，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷完善和發(fā)展，實施微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)(MPCNL)治療輸尿管結(jié)石逐漸在臨床推廣和應(yīng)用。2010-12—2013-12，我們應(yīng)用MPCNL治療36例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者中男22例，女14例；年齡29～58歲，平均42.8歲。均有不同程度腰部絞痛，伴肉眼血尿29例，伴體溫升高18例，均經(jīng)超聲等影像學(xué)確診。輸尿管上段結(jié)石位于第4腰椎以上。且靜脈或者逆行腎盂造影顯示有完全性或不完全性梗阻。左側(cè)結(jié)石23例，右側(cè)13例。結(jié)石大小：1.0～3.0cm，平均1.52cm。排除嚴(yán)重肝腎功能異常、嚴(yán)重肥胖者及結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻者。

1.2 方法 連續(xù)硬膜外麻醉，先選取截石位。經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行插入F5～F6輸尿?qū)Ч埽⒐潭▽?dǎo)尿管。后在超聲下取俯臥位，于患側(cè)第11肋間或12肋骨下肩胛下線至緣腋后線之間區(qū)域行穿刺，進入集合系統(tǒng)后拔除針芯并置入斑馬導(dǎo)絲。應(yīng)用筋膜擴張器擴至F18鞘。沿鞘置入輸尿管硬鏡，直視下經(jīng)腎盂進入到輸尿管結(jié)石嵌頓處。應(yīng)用鈥激光碎石機擊碎結(jié)石。碎石較大者以鉗夾取出。在確保結(jié)石清除干凈后，安置16F硅橡膠胃腸腎造瘺管，腎造瘺管術(shù)后常規(guī)夾閉64h，待出血停止后放開。術(shù)后患者取臥位休息，病情穩(wěn)定后行X線腹部平片檢查了解有否結(jié)石殘留，有殘留者可再行取石術(shù)或體外碎石。觀察并記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后造瘺時間及住院時間和結(jié)石清除率。

2 結(jié)果

本組36例均順利完成手術(shù)， 手術(shù)時間18 ～90min，平均43.4min。術(shù)中出血量10～80mL，術(shù)后出血3例，經(jīng)1～2d的夾閉腎造瘺管后出血停止。術(shù)后3d結(jié)石清除率為91.67%(33/36)，術(shù)后1個月清石率為100%(36/36)。

3 討論

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是指被水腫的輸尿管黏膜或息肉所包裹而難以移動的輸尿管結(jié)石，常伴有腎積水，進而可導(dǎo)致輸尿管的成角或者是伴隨結(jié)石下的尿路狹窄[1]。結(jié)石位于輸尿管上段直徑≥1.0mm，結(jié)石近端存在中、重度腎積水，結(jié)石在同一部位停留時間>2個月[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)以其創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少的優(yōu)點在臨床日益受到醫(yī)生及患者重視，其優(yōu)勢為：(1)經(jīng)皮腎通道僅擴張至F18，對腎臟損傷小，術(shù)中大出血發(fā)生率低，手術(shù)安全性高。(2)輸尿管上段結(jié)石離腎較近，灌注壓過大、遠(yuǎn)端擴張等因素容易造成結(jié)石向上飄移入腎[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可在輸尿管鏡直視下碎石取石，結(jié)石清除率高并減少結(jié)石向上飄移入腎概率。(3)術(shù)后患者康復(fù)鍛煉早，時間快。術(shù)中應(yīng)注意：(1)需先行留置輸尿管導(dǎo)管，避免較大結(jié)石碎塊進入到輸尿管遠(yuǎn)端。(2)穿刺點一般選擇在第11肋間或12肋下與肩胛下角線至腋后線間靠背側(cè)區(qū)域。選擇中盞或上盞穿刺，能夠使輸尿管進境方向與輸尿管成角有效減少，使輸尿管鏡能夠順利到達(dá)輸尿管上段結(jié)石處。(3)術(shù)者需不斷加強理論學(xué)習(xí)和臨床實踐，熟練掌握手術(shù)操作技術(shù)。(4)對急性尿路感染、嚴(yán)重脊柱側(cè)彎或左輸尿管上段結(jié)石伴有明顯的脾臟腫大及結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤和不能控制的出血性疾病[4]，不宜行MPCNL治療。

[1] 王舟怡，孫庭，馬明. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石 [J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志， 2011，20(2)：202-204.[2] 柯海文，艾克拜，王林.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床特點分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(2)：184-185.

[3] 張琦，魯軍，夏術(shù)階，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，13(7)：687-691.

[4] 韋鋼山，黃向華，覃斌，等.兩種微創(chuàng)術(shù)式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較[J].廣西醫(yī)學(xué)，2012，34(10)：1 400-1 401.

(收稿 2014-08-27)

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