秦國梁

河南林州市人民醫(yī)院骨科 林州 456550

高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折生物型加長柄半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效觀察

秦國梁

河南林州市人民醫(yī)院骨科 林州 456550

目的 觀察應(yīng)用生物型加長柄半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的療效。方法 對(duì)38例高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者實(shí)施生物型加長柄半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,觀察治療效果及隨訪情況。結(jié)果 38例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均獲隨訪6個(gè)月，Harris評(píng)分 ( 86. 6±6. 1)分，顯著高于治療前的( 32. 2±1. 8)分。按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)良率78.94%( 30 /38)。隨訪期間無脫位、假體松動(dòng)等。結(jié)論 使用生物型加長柄半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，療效顯著，安全性高，值得臨床應(yīng)用。

半髖關(guān)節(jié)置換；生物型加長柄；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；高齡；不穩(wěn)定；療效

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底到小粗隆下區(qū)域的骨折，為老年常見髖部損傷疾病之一，約占老年髖部骨折50%，女性多于男性[1]。早期手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)，其目的是“在堅(jiān)強(qiáng)固定的基礎(chǔ)上能夠早期離床活動(dòng)”，從而有效降低骨折的致殘率及病死率[2]。2011-06—2013-09間，我科對(duì)38例高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用生物型加長柄半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者，其中男17例，女21例；年齡71～90歲。身高156～ 169cm，體質(zhì)量48～56kg。致傷原因：16 例交通事故傷，11 例摔傷，11 例滑到跌傷。術(shù)前均進(jìn)行CT掃描，按Evans-Jansen分型骨折：10 例Ⅱ型，19 例Ⅲ型，9 例Ⅳ型。按Singh指數(shù)分級(jí)骨質(zhì)疏松程度：14例Ⅱ級(jí)，24例Ⅲ級(jí)。5 例內(nèi)固定失敗進(jìn)行二次手術(shù)，33 例新鮮骨折。38 例患者中，合并心腦血管疾病26 例，其中，6例糖尿病，8例腦血管疾病，12 例呼吸系統(tǒng)疾病。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)Evans-Jansen分型為Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的不穩(wěn)定粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。(2)預(yù)計(jì)生存期>10a，受傷前患者能獨(dú)立行走。(3)原合并疾病不能持續(xù)臥床，需要盡快下床活動(dòng)的患者。(4)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，Singh分級(jí)低于Ⅳ級(jí)。(5)內(nèi)固定手術(shù)失敗者。(6)患肢肌力> 3 級(jí)。(7)術(shù)前進(jìn)行評(píng)估可耐受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 預(yù)計(jì)生存期較短，術(shù)前評(píng)估不耐受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者。(2) 髖關(guān)節(jié)或其他部位存在感染的患者。(3) 受傷前肢體運(yùn)動(dòng)功能存在障礙的患者。(4)自制力差，不配合治療的患者。1.3 治療方法 硬膜外麻醉或全身麻醉，取側(cè)臥位。選擇后外側(cè)入路，臀大肌肌纖維鈍性切開，特別要保持大轉(zhuǎn)子外展肌的連續(xù)和附著性。緊貼轉(zhuǎn)子間線將外緣短肌群附著點(diǎn)切開，將關(guān)節(jié)囊剝離并切開，股骨頭取出。然后假體經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂端擴(kuò)髓植入，如有困難可經(jīng)股骨骨折端擴(kuò)髓植入。經(jīng)X線透視擴(kuò)髓植入假體，以確保打入骨柄后骨柄緊密壓配骨質(zhì)且位置良好。安放假體試模時(shí)應(yīng)檢測關(guān)節(jié)松緊度、股骨長度及前傾角。放置合適后插入適當(dāng)?shù)募娱L型的股骨柄假體。安裝完成假體后以假體為支撐進(jìn)行復(fù)位及固定轉(zhuǎn)子骨折，整復(fù)髓腔和大小轉(zhuǎn)子骨折。復(fù)位合適后采用鋼絲環(huán)扎以使假體固定，術(shù)區(qū)徹底清洗、置引流管、縫合切口。1.4 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[3]使用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，分別以關(guān)節(jié)功能、畸形、活動(dòng)度、疼痛等4 個(gè)方面評(píng)價(jià)，總分100 分。(1)優(yōu)： 90～100 分。(2)良： 80～89 分。(3)可： 70～79分。(4)差：<70 分。出院第6、12 個(gè)月分別拍攝髖關(guān)節(jié)側(cè)位片，根據(jù)假體固定情況相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為不穩(wěn)定、纖維固定及股長入3 種，根據(jù)Brooker分級(jí)評(píng)價(jià)異位骨化程度。

2 結(jié)果

38例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均獲6個(gè)月隨訪，術(shù)后Harris評(píng)分( 86.6±6.1)分，顯著高于治療前 (32.2±1.8)分。根據(jù)Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)16例，良14例，可6例，差2例，優(yōu)良率78.94%(30/38)。假體固定：23例骨性固定，15例纖維固定。Brooker分級(jí)：2 例Ⅰ級(jí)，1 例Ⅱ級(jí)，不影響活動(dòng)未給予特殊處理。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，不同于股骨頸骨折，發(fā)生股骨頭缺血壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥的概率較低，高齡患者常采用2種類型內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療：(1)髓內(nèi)固定，諸如PFN、Gamma釘、重建帶鎖髓內(nèi)釘?shù)?，這些內(nèi)固定器械廣泛應(yīng)用于股骨粗隆間骨折治療，效果較好。但對(duì)合并骨質(zhì)疏松的高齡患者應(yīng)用效果欠佳。(2)滑動(dòng)加壓螺釘加測方鋼板，如股骨近端鎖定板、動(dòng)力髁螺釘、動(dòng)力髖螺釘?shù)?，尤其?dòng)力髖螺釘?shù)牧W(xué)特點(diǎn)更適合應(yīng)用于穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療。但上述內(nèi)固定需長期臥床，易發(fā)生各種并發(fā)癥[4]。高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多伴有心肺疾病、骨質(zhì)疏松等，同時(shí)可能伴股骨近端內(nèi)、外側(cè)骨缺損、大小轉(zhuǎn)子移位等復(fù)雜情況。若選擇內(nèi)固定治療，增加手術(shù)難度，失敗率高。生物型加長柄半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用加長柄增加固定骨髓腔內(nèi)長度，增加固定強(qiáng)度、增加假體穩(wěn)定性，同時(shí)良好的髓腔填充確保髓腔內(nèi)空間充足，有利于髓內(nèi)血管生成，改善髓腔血供，并幫助患者術(shù)后可盡早進(jìn)行活動(dòng)，減少并發(fā)癥發(fā)生。本組38例患者優(yōu)良率78.94%(30/38)，與文獻(xiàn)報(bào)道[5]相近。術(shù)中應(yīng)注意：(1)先行股骨頸截骨，再擴(kuò)髓股骨骨折端，打入假體，然后復(fù)位大、小轉(zhuǎn)子骨折處。為避免下肢不等長，可于植入假體柄前預(yù)置鋼絲，以方便后期復(fù)位固定。若治療期間試圖兼顧復(fù)位，髓腔處理以及假體安裝，將因手術(shù)時(shí)間延長而增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)。(2)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。(3)術(shù)前改善患者營養(yǎng)及心肺功能，提高患者手術(shù)耐受能力，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)率。

[1] 區(qū)廣鵬，肖軍，鄭佐勇，等.金屬大頭全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折的近期療效比較[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(14):3 292-3 293.

[2] 羅劍,郭珊成,黃志勇,等.骨水泥型長柄人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間型骨折23例臨床分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(7):1 685-1 687.

[3] 李龍.全髖置換術(shù)與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折療效對(duì)比[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(4):498-500.

[4] 鄭木平.全髖與半髖關(guān)節(jié)置換治療老年人移位型股骨頸骨折對(duì)比分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,34(8):824-826.

[5] 王利民.生物型加長柄半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)26例高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)雜志，2014，34(1)：63-64.

(收稿 2014-09-22)

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