劉東東

河南鄢陵縣人民醫(yī)院 普外科 鄢陵 461200

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥的臨床分析

劉東東

河南鄢陵縣人民醫(yī)院 普外科 鄢陵 461200

目的 分析腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)常見并發(fā)癥的病因，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施。方法 1 548例行LC患者中11例(0.71%)術(shù)中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 11例并發(fā)癥為：膽管損傷2例(0.13%)、出血1例(0.06%)，膽漏2例(0.13%)，損傷十二指腸1例(0.06%)，損傷膈肌1例(0.06%)，下肢深靜脈血栓形成1例(0.06%)，皮下氣腫1例(0.06%)，臍部腹直肌血腫1例(0.06%)，膽總管殘留結(jié)石1例(0.06%)。所有并發(fā)癥均得到及時處理且恢復(fù)良好。結(jié)論 術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后保持腹腔引流通暢，密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，是有效預(yù)防和治療LC并發(fā)癥,提高LC治療效果的關(guān)鍵。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；預(yù)防

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC),以損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)目前已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 隨著在臨床廣泛應(yīng)用，術(shù)后眾多并發(fā)癥已成為開展LC的主要限制因素[1]。2007-01—2014-01間，我院共實(shí)施1 548例LC，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥11例(0.71%)，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組1 548例行LC患者中男548例,女1 000例；年齡19～78歲，平均48.64歲。其中急性膽囊炎合并結(jié)石205例(13.24%)，膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎1 205例(77.84%)，膽囊息肉73例(4.72%)，膽囊結(jié)石合并萎縮性膽囊炎50例(3.23%)，膽囊結(jié)石并膽囊息肉15例(0.97%)。既往有腹部手術(shù)史108例(,6.98%)。

1.2 手術(shù)方法 靜脈復(fù)合全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾并建立氣腹, 壓力維持在12～14 mmHg。常規(guī)四孔或三孔法，顯露膽囊及膽囊三角，分離、解剖Calot三角，分辨“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)，置鈦夾依次夾閉膽囊管、膽囊動脈。漿膜層分離膽囊，完整切除膽囊。沿Trocar口取出膽囊，查無活動性出血后，依次縫合各切口。針對急性膽囊炎、膽囊床滲血過多或者粘連較為嚴(yán)重的，當(dāng)膽囊三角區(qū)解剖不滿意者，則給予腹腔引流管[2]。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間30～90 min，平均43.14 min。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)8例。術(shù)中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥11例(0.71%)。包括：膽總管損傷2例，其中1例膽總管完全橫斷即中轉(zhuǎn)開腹行膽總管端端吻合加T管引流術(shù)，術(shù)后6個月順利拔除T管。1例膽總管部分離斷即中轉(zhuǎn)開腹行膽總管修補(bǔ)加T管引流術(shù)，術(shù)后3個月順利拔除T管。術(shù)中發(fā)生出血1例， 經(jīng)內(nèi)鏡下止血、術(shù)后應(yīng)用止血藥后出血停止。發(fā)生膽漏2例，經(jīng)腹腔引流管引流3 d后明顯減少，1周后順利拔出引流管。1例術(shù)后腹腔引流管引流出膽汁樣渾濁液體，400 mL/d，考慮十二指腸損傷，即行十二指腸修補(bǔ)加造瘺術(shù)。術(shù)中損傷膈肌1例，在膨肺后，在腹腔鏡下行膈肌修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后胸部正位片提示右側(cè)胸腔少量氣胸，稍感胸悶， 3 d后復(fù)查已完全消失。膽總管殘留結(jié)石1例，在內(nèi)鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，觀察5 d，復(fù)查結(jié)石消失。皮下氣腫1例，可自行吸收。臍部戳孔腹直肌血腫1例，行熱敷等理療措施后逐漸好轉(zhuǎn)。下肢深靜脈血栓1例，用低分子肝素后好轉(zhuǎn)，下肢腫脹減輕，復(fù)查B超提示血栓溶解。

3 討論

國內(nèi)LC并發(fā)癥率為0.71%[3]。嚴(yán)重者導(dǎo)致膽管炎、膽汁性肝硬化、甚至肝功能衰竭嚴(yán)重危及患者生命安全[4]。其中膽管損傷、出血、膽漏、膽管殘余結(jié)石，網(wǎng)膜、腹內(nèi)血管、腸損傷及深靜脈血栓常見，鐮狀韌帶內(nèi)疝致橫結(jié)腸壞死少見。減少LC并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵。故首先應(yīng)掌握LC適應(yīng)證,應(yīng)盡量選擇近期無發(fā)作、無心肺并發(fā)癥、無膽囊息肉病變的患者。待有一定的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)成熟之后，方可放寬適應(yīng)證。對有嚴(yán)重心肺功能障礙患者及腹腔廣泛粘連患者、膽總管囊腫或者狹窄及膽囊癌患者應(yīng)列為手術(shù)禁忌證。做好全面完善的術(shù)前檢查， 如腹部彩超、CT，根據(jù)病情，必要時行ERCP或MRCP，以了解膽道情況，避免術(shù)中盲目探查。

膽管損傷較為常見，其預(yù)防措施：(1)熟知Calot三角的解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)施手術(shù)應(yīng)緊貼Harttman袋和膽囊壺腹部，從遠(yuǎn)處開始向近處移動，清晰膽總管方向。分清“三管(肝總管、膽總管、膽囊管)與壺腹部”結(jié)構(gòu)，始終緊貼膽囊進(jìn)行分離。(2)對膽囊結(jié)石嵌頓、急性膽囊炎、Calot區(qū)脂肪堆積等解剖層次及邊界不清，不可必須確認(rèn)“三管與壺腹部”結(jié)構(gòu)，因分離過多導(dǎo)致膽管損傷。顯露壺腹部緊貼壺腹部鉗夾、切斷。必要時可行逆行膽囊切除。(3)注意識別膽囊頸與膽囊管交界處的淋巴結(jié)。(4)建議采用鈍性分離法分離Calot三角，勿行電分離，游離膽囊管及膽囊動脈時不宜過度追求骨骼化[5]。(5)夾閉和切斷膽囊管時使膽囊保持自然放松的解剖位置，可降低膽(肝)總管成角被誤傷幾率。(6)膽管系統(tǒng)解剖無法分清時，立即行膽道造影，勿盲目手術(shù)。(7)術(shù)中活動出血不要隨意夾閉或電凝,如有條件可使用超聲刀[6-7]，可減少熱損傷。(8)膽囊標(biāo)本取出后，仔細(xì)檢查其解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)損傷，及時處理。

術(shù)中出血處理：LC常見出血處[8]為膽囊動脈、膽囊床邊緣、膽囊床、膽囊周圍粘連組織。膽囊動脈及其前后分支的損傷容易出血，由于膽囊動脈后支常被膽囊管遮擋，故應(yīng)避免剪斷膽管時損傷血管出血。LC術(shù)中預(yù)防出血是正確辨別膽囊動脈及所屬分支，因膽囊動脈變異多，術(shù)中出血時可致術(shù)野不清，術(shù)者保持冷靜，不要盲目止血，可以吸引器吸引血塊，快速查找出血點(diǎn)明視下鉗夾出血點(diǎn)，用鈦夾夾閉、縫合等徹底止血。必要時中轉(zhuǎn)開腹，徹底止血。而對Calot區(qū)出血，因其解剖靠近膽囊管和肝總管，電凝止血很危險，使用抓鉗鉗夾甚至壓迫，可快速有效止血。對于膽囊床、粘連組織等出血，可以用電凝、氬氣刀、明膠海綿、生物蛋白膠止血。預(yù)防膽囊床出血，關(guān)鍵在于剝離膽囊時不應(yīng)過深。

LC手術(shù)中胃腸損傷常由于氣腹針穿刺、置入第1個戳孔的盲探、膽囊炎性粘連、暴力分離、電鉤用力不當(dāng)及斷電未及時所致。LC發(fā)生膽漏的原因除膽管損傷外，剝離膽囊時過深，毛細(xì)膽管損傷也可導(dǎo)致膽漏。迷走膽管損傷，鉗夾膽囊管不全、鈦夾脫落及膽囊管殘端壞死穿孔，甚至膽囊管壁因電凝鉤灼傷穿孔均有發(fā)生膽漏可能。術(shù)中可采用生理鹽水沖洗或無菌紗塊擦抹檢查有無膽漏。電凝或以生物蛋白膠噴灑膽囊床毛細(xì)膽管，減少膽囊床毛細(xì)膽管膽瘺。迷走膽管漏用鈦夾夾閉并置放腹腔引流。對于手術(shù)難度大，操作困難者一般選擇在Wislow孔置放腹腔引流管，可早期發(fā)現(xiàn)膽漏。膽漏量如≥150 mL/d，考慮嚴(yán)重膽漏，需及時手術(shù)。同時第一穿刺點(diǎn)要避開原手術(shù)瘢痕。使用柔性的電勾操作，勿用暴力。要在明視下手術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹是一種預(yù)防并發(fā)癥的有效手段，必要時要果斷中轉(zhuǎn)開腹。

[1] NAKama, MKologlu, MDoganay,et al . A risk score for conversionfrom laparoscopic to open cholecystectomy[J]. The American Journal of Surgery,2001,181:520～525.

[2] 黎冬暄，湯禮軍，黃竹等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證與并發(fā)癥預(yù)防[J].西南國防醫(yī)藥，2011，21(2)：176-177.

[3] 劉國禮.腹腔鏡膽囊切除的現(xiàn)狀與展望[J].肝膽胰外科雜志,2001,12(1):95-97.

[4] Sekido H, Matsuo K, Morioka D, et al. Surgical strategy for the management of biliary ingury in laparoscopyic cholecystectomy[J].Hepatogastroenterology, 2004, 51(56):357-361.

[5] 趙國發(fā), 王殿臣, 何國林. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的處理對策及預(yù)防 [J]. 肝膽外科雜志, 2011, 9(6): 434-435.

[6] 徐家樸, 張志勇, 江尚回, 等. 經(jīng)腹腔鏡超聲刀膽囊切除 56 例[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 7(10): 992-993.

[7] 張福林, 王斌, 張晶晶. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽囊三角的處理 [J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2013, 51(5): 153-154.

[8] 鄭成竹.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥分析及預(yù)防[J].肝膽胰外科雜志,2001,13(1):3-4.

(收稿 2014-11-21)

R619

B

1077-8991(2015)01-0024-03