翁美芳 王恵琴

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州310001）

癌癥在威脅人類健康的同時(shí)，也通過(guò)干預(yù)機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)而嚴(yán)重影響著患者的心理健康，尤以伴發(fā)抑郁癥狀最為多見(jiàn)。據(jù)報(bào)道，癌癥相關(guān)抑郁（Cancer-related depression，CRD）的發(fā)病率可高達(dá)65.0%～78.0%［1］。于這個(gè)層面上來(lái)說(shuō)，癌癥也屬于身心疾病的一員。雖然近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，手術(shù)、放化療，甚至生物干預(yù)等多種治療手段的輔助，癌癥患者的遠(yuǎn)期存活率較前有了質(zhì)的飛躍，但是此類患者的心理問(wèn)題卻始終未得到重視，反過(guò)來(lái)CRD又會(huì)對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)面影響，進(jìn)而影響到病情的轉(zhuǎn)歸，影響了癌癥的治療效果。因此，抑郁的治療是癌癥治療中的不可替代的一個(gè)方面。多年的實(shí)踐證明，單純的藥物治療遠(yuǎn)不能解決CRD患者的治療需求，補(bǔ)充替代治療顯得尤為重要。補(bǔ)充替代治療，也是補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)（Complementary And AlternativeMedicine，CAM），包括治療理論、實(shí)踐及其產(chǎn)品，該治療方法超出了學(xué)西醫(yī)的醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師以及其他醫(yī)務(wù)人員教育計(jì)劃的學(xué)習(xí)范圍，為不典型的非常規(guī)治療方法［2］。筆者旨在對(duì)癌癥相關(guān)抑郁的補(bǔ)充替代治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CRD的特征

CRD患者癌癥與抑郁癥狀相互影響，相互聯(lián)系，但是具體的生物學(xué)機(jī)制仍不清楚。從生理上來(lái)看，機(jī)體的情感狀態(tài)主要受到體內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)三大系統(tǒng)的共同調(diào)節(jié)，任何系統(tǒng)的功能失調(diào)都會(huì)影響患者的情緒。與單純的抑郁癥患者相比，CRD患者的抑郁程度較輕，沒(méi)有抑郁癥患者那種強(qiáng)烈的自暴自棄感、無(wú)價(jià)值感及自責(zé)自殺的傾向，但是兩者之間的生物學(xué)癥狀沒(méi)有差別。

2 CRD的相關(guān)因素

從CRD患者的年齡上來(lái)看，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，CRD發(fā)生率與年齡呈現(xiàn)正相關(guān)［3］。但也有研究認(rèn)為，年齡與CRD之間沒(méi)有明顯相關(guān)性［4］；從性別上來(lái)看，女性腫瘤患者易得抑郁癥，這與女性的生理特點(diǎn)以及社會(huì)環(huán)境因素有關(guān)。有研究顯示［5-7］，肺癌、肝胃腫瘤、胰腺癌、腦瘤以及頭頸部腫瘤等腫瘤類型容易伴發(fā)抑郁，同時(shí)，腫瘤患者的文化程度對(duì)抑郁的癥狀也有影響，兩者呈反相關(guān)［8］，與癌癥的分期呈現(xiàn)正相關(guān)。接受化療也是誘發(fā)抑郁的危險(xiǎn)因素［9］，分析可能與化療影響機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，抑制機(jī)體所必須的氨基酸的攝入，降低血漿色氨酸的血清濃度，而色氨酸本就是興奮性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的前體物質(zhì)。對(duì)于CRD患者，他們?cè)谥委熯^(guò)程中伴隨的軀體不適，如疼痛、胃腸道癥狀、呼吸困難等更加嚴(yán)重，相應(yīng)的生活質(zhì)量也更差［10］。

3 CRD藥物治療的弊端

嚴(yán)重的抑郁情緒會(huì)使得原有的疾病復(fù)雜化，而不同程度和性質(zhì)的抑郁情緒需要不同的藥物處理。目前，抑郁癥的藥物治療主要包括三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥 色胺再攝取抑制劑和非典型抗抑郁藥。雖然這些抗抑郁藥物具有一定的臨床效果，但目前治療抑郁癥的藥物起效普遍在2周左右，這段時(shí)間對(duì)于癌癥患者就是一個(gè)盲區(qū)，對(duì)于癌癥這類“分秒必爭(zhēng)”的特殊群體是非常不利的。另外，抗抑郁藥物雖然有效，但仍不能避免抑郁的再次發(fā)作，同時(shí)長(zhǎng)期服用對(duì)胃腸道和肝臟都有一定的損害，會(huì)使患者長(zhǎng)期飽受嗜睡、注意力不集中的干擾，很多患者的依從性都經(jīng)受很大的挑戰(zhàn)，能否堅(jiān)持服藥的問(wèn)題是醫(yī)務(wù)工作者很大的困擾［11］。因此，非藥物治療即補(bǔ)充替代治療在CRD患者群中有很大的應(yīng)用空間。

4 CRD的補(bǔ)充替代治療

不良的情緒通過(guò)干擾患者的內(nèi)分泌功能障礙，破壞機(jī)體內(nèi)在的防御系統(tǒng)，進(jìn)而會(huì)顯著影響CRD患者的臨床療效和預(yù)后。但單純的藥物或者手術(shù)治療卻無(wú)法使患者完全恢復(fù)良好的心理情緒。補(bǔ)充替代治療方案包括催眠療法、行為認(rèn)知療法、音樂(lè)療法等，對(duì)CRD患者的重要性，在某種意義上可以等同于手術(shù)、放化療等軀體治療，同時(shí)避免了藥物濫用給病人帶來(lái)的不必要的痛苦，甚至有時(shí)可以作為CRD首選的干預(yù)措施。

4.1 行為認(rèn)知療法 源于心理治療領(lǐng)域的認(rèn)知行為療法側(cè)重于改變患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知并給與相應(yīng)的放松訓(xùn)練［12-13］，目前被廣泛應(yīng)用于焦慮、抑郁癥的治療，效果良好。許多研究都證實(shí)，相當(dāng)部分CRD患者對(duì)腫瘤知識(shí)存在不同程度的認(rèn)知和行為偏見(jiàn)，這是行為認(rèn)知療法適用于此疾患的前提條件。人的求生欲望是無(wú)限的，醫(yī)護(hù)人員或者患者家屬對(duì)此類患者采取有效的行為認(rèn)知干預(yù)，使其能有效應(yīng)對(duì)，必然可以樹(shù)立健康心理和行為，有效控制負(fù)面情緒。有學(xué)者對(duì)伴有抑郁癥狀的乳腺癌患者進(jìn)行了行為認(rèn)知干預(yù)治療，發(fā)現(xiàn)此類患者更能全面合理的認(rèn)知罹患的疾病，對(duì)于抑郁的治療也更加有利［14］。

4.2 催眠療法 臨床上很多患者都可以意識(shí)到不良情緒對(duì)疾病的負(fù)面影響，但是情感上卻無(wú)法自我控制，這種現(xiàn)象非常普遍。催眠療法隸屬于心理治療的范疇，建立在良好的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)之上，其可以通過(guò)施術(shù)使患者進(jìn)入催眠狀態(tài)，此時(shí)分析判斷能力較低，直接干預(yù)患者的情感癥狀，通過(guò)正性意念有效解決認(rèn)知行為療法中的抵抗情緒，可使患者順利接受認(rèn)知行為療法中的治療框架，從而有效改善CRD患者的抑郁焦慮等負(fù)面情緒［15-16］。目前，國(guó)內(nèi)應(yīng)用此療法治療CRD的相關(guān)研究還較少，這與精神科醫(yī)師接觸此療法的時(shí)間尚短、了解不夠充分、技術(shù)掌握不夠全面有關(guān)，限制了催眠療法的進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

4.3 音樂(lè)療法 音樂(lè)療法集醫(yī)學(xué)、心理、音樂(lè)于一體，通過(guò)音樂(lè)的藝術(shù)感染力和音樂(lè)特有的物理特性、特定的節(jié)律等，為腫瘤患者輸送舒緩的、有意義的、分散性的聽(tīng)覺(jué)信息［17］，從而放松患者的情緒，近年來(lái)已被認(rèn)為是一種治療CRD患者的有效手段。但也有相反的研究報(bào)道［18］，音樂(lè)療法對(duì)于CRD患者的抑郁心理沒(méi)有明顯影響。提示，醫(yī)護(hù)人員在采取此種療法時(shí)，需要考慮患者的疾病階段、音樂(lè)的選擇、個(gè)人的喜好等，要有個(gè)體化、針對(duì)性的運(yùn)用音樂(lè)療法。

4.4 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法是一種無(wú)創(chuàng)的非藥物的自主療法［19］，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉通過(guò)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高在體和離體自然免疫以及血液中神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺、腦肽的釋放，放松大腦皮層，在興奮神經(jīng)細(xì)胞的同時(shí)減輕心理壓力，令人感到鎮(zhèn)靜；而且鍛煉在提高身體素質(zhì)的同時(shí)，通過(guò)身心交互作用改善癌癥的轉(zhuǎn)歸［20］，有助于形成積極的自我知覺(jué)，在抑郁狀態(tài)的治療中日益受到關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)［21］，適當(dāng)?shù)娜磉\(yùn)動(dòng)可以有效改善乳腺癌患者的心理生理問(wèn)題，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)療法是目前公認(rèn)和推薦的治療乳腺癌不良癥狀反應(yīng)的有效措施［22-23］。目前，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)CRD患者療效的研究結(jié)論尚不統(tǒng)一，運(yùn)動(dòng)方案的制定也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有許多問(wèn)題包括運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率等方面的選擇還需要進(jìn)一步研究探索。

4.5 針灸療法 針灸應(yīng)用于腫瘤患者源于上世紀(jì)60年代，作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的補(bǔ)充，目前已經(jīng)普及全世界。針灸通過(guò)調(diào)節(jié)整個(gè)機(jī)體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，在減輕化療引起的胃腸道副反應(yīng)、免疫系統(tǒng)低下、癌痛等方面的良性作用，已被循證醫(yī)學(xué)所證實(shí)［24］。而那些化療引起的不良反應(yīng)，本身就是誘導(dǎo)癌癥患者抑郁的危險(xiǎn)因子。但是即使臨床目的一致的臨床試驗(yàn)，因?yàn)槭┬g(shù)者采取的穴位、針具、手法、療程等的不同也可能出現(xiàn)很大差異，尤其是電針操作起來(lái)相對(duì)較為復(fù)雜，對(duì)操作者的要求較高，同時(shí)又屬于有創(chuàng)治療，推廣起來(lái)較其他補(bǔ)充替代療法更困難。

4.6 書(shū)法和繪畫(huà)藝術(shù)療法 這種療法就是利用患者對(duì)藝術(shù)的追求，以繪畫(huà)和書(shū)法活動(dòng)為媒介觸及患者的內(nèi)心潛意識(shí)，穩(wěn)定和調(diào)節(jié)CRD的情緒，表達(dá)真實(shí)的自我情感并找到新的人生意義，達(dá)到舒緩癌癥患者抑郁情緒目的的一種非言語(yǔ)性的心理治療。許多研究都發(fā)現(xiàn)，藝術(shù)療法對(duì)于患者負(fù)面情緒有良好的舒緩作用，進(jìn)而提高他們的生活質(zhì)量［25-26］。提示藝術(shù)療法作為CRD的一種輔助治療有重要的臨床意義。

4.7 閱讀療法 閱讀療法在1848年被美國(guó)學(xué)者Galt提出，是以書(shū)籍文獻(xiàn)為媒介，將閱讀作為保健、輔助治療疾病的一種手段，讓患者在閱讀過(guò)程中產(chǎn)生積極地共鳴、凈化、領(lǐng)悟等復(fù)雜的生理活動(dòng)以陶冶情操、頓悟人生的真諦、鍛煉臟腑器官功能，從而減弱或者消除他們身體上的病痛和心理上的負(fù)擔(dān)，進(jìn)而增強(qiáng)自我保健意識(shí)和戰(zhàn)勝疾病的信念。此種療法尚屬于臨床試驗(yàn)期，在癌癥領(lǐng)域還需要大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)證實(shí)其療效。

4.8 虛擬現(xiàn)實(shí)療法 虛擬現(xiàn)實(shí)是指利用計(jì)算機(jī)和一系列傳感輔助設(shè)施來(lái)為用戶建立起一個(gè)實(shí)時(shí)互動(dòng)的虛擬世界，通過(guò)計(jì)算機(jī)、頭盔式顯示器、數(shù)據(jù)服、數(shù)據(jù)手套、圖形眼鏡、立體聲耳機(jī)等多種傳感設(shè)備與虛擬情境進(jìn)行體驗(yàn)和交流［27］，可分散患者的注意力，使其相對(duì)地脫離周圍環(huán)境。該方法的顯著優(yōu)點(diǎn)是使用場(chǎng)地?zé)o限制且需要的護(hù)理時(shí)間也很少，具有個(gè)體主動(dòng)性和人機(jī)主動(dòng)性。Nilsson等［28］對(duì)接受靜脈穿刺或者皮下泵穿刺的小兒腫瘤患者使用虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備，結(jié)果使用此療法顯著降低患兒的疼痛值，有效緩解了患兒的負(fù)面情緒。但迄今為止，此干預(yù)措施在腫瘤化療患者中臨床研究報(bào)道少見(jiàn)，也缺乏對(duì)該技術(shù)撤出后遠(yuǎn)期療效的追蹤。針對(duì)腫瘤患者的心理壓力過(guò)大等特點(diǎn)，可以在腫瘤患者中使用虛擬現(xiàn)實(shí)療法來(lái)調(diào)節(jié)該類患者的抑郁狀態(tài)。

綜上所述，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒會(huì)降低機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別和殺傷能力，影響化療藥物的療效發(fā)揮，并增加不良反應(yīng)發(fā)生頻率［29-30］。CRD患者采取非藥物治療的方式即補(bǔ)充替代療法，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)模式正在由單一的生理模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)模式，這種多維的治療模式對(duì)于晚期的癌癥患者尤為有價(jià)值，不僅僅是提高了CRD患者的生理、智力、心理和社會(huì)的適應(yīng)能力，尤其是體現(xiàn)了醫(yī)院的人文服務(wù)特色。目前，針對(duì)腫瘤化療患者焦慮、抑郁的干預(yù)措施層出不窮，但相較于其他內(nèi)科疾病而言，對(duì)于CRD患者的研究主要集中于對(duì)發(fā)病情況、程度的評(píng)估和治療三個(gè)方面，尚缺乏有效的客觀生物學(xué)標(biāo)志物來(lái)早期診斷、檢測(cè)病情的進(jìn)展以及判定干預(yù)后的療效，極大限制了臨床癥狀的控制，還需要不斷的探索和研究。

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