夏倩

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

人工氣道是將導(dǎo)管直接置入氣管或經(jīng)鼻（口腔）插入氣管所建立的呼吸通道，主要用以清除呼吸道分泌物，改善通氣功能，從而糾正患者的缺氧癥狀。但在建立人工氣道的同時，也破壞了患者的上呼吸道非特異性防御屏障，失去對吸入空氣的加熱和加濕，以及對灰塵和微生物的過濾功能，從而導(dǎo)致氣道分泌物粘稠，呼吸道纖毛運動能力下降，分泌物排出減慢等，造成細(xì)菌的繁殖引起肺部感染［1］。而感染又會加重分泌物的產(chǎn)生，增加痰液的粘稠度，導(dǎo)致氣道的堵塞，從而引起或加重缺氧，形成惡性循環(huán)［2］。吸痰是清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢的一種重要手段，不當(dāng)或無效的吸痰方式，不僅不能有效清除氣管及深部支氣管墜積物，還會對呼吸道黏膜造成損傷，包括充血、水腫、纖毛丟失、黏膜出血及肉芽形成等，從而增加肺部氣體交換障礙及肺部感染的機會［3］。為尋求安全、有效、合理的氣道內(nèi)吸痰方式，現(xiàn)將人工氣道內(nèi)各吸痰方法的研究進展綜述如下。

1 不同吸痰時機的吸痰法

1.1 按需吸痰 是指依據(jù)患者的吸痰指征決定吸痰的時機。目前，澳大利亞Joanna Bfiggs循證護理中心明確提出如下人工氣道吸痰最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)：呼吸音粗糙、呼吸伴隨噪音、脈搏加快或減慢、呼吸頻率加快或減慢、血壓升高或降低、呼氣音拉長，已在全球范圍得到了廣泛的認(rèn)可［4］。此外，護理工作人員還應(yīng)根據(jù)不同患者的生理狀況，合理調(diào)整吸痰計劃。李紅等［5］認(rèn)為，對于腦部損傷、嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，護理工作人員還應(yīng)密切觀察患者血氧飽和度、心率及血壓值的變化，一旦患者出現(xiàn)生理指標(biāo)不穩(wěn)定的狀況，則考慮適時的將吸痰時間延后。劉鈞［6］認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者呼吸道的狀態(tài)實行個性化按需吸痰模式。

1.2 按時吸痰 即根據(jù)傳統(tǒng)的護理要求，每1～2h吸痰1次。此吸痰法不僅未客觀評估患者的吸痰指征，且易導(dǎo)致人工氣道患者并發(fā)癥的發(fā)生，造成患者產(chǎn)生對抗心理、恐懼心理［7］。王冬等［8］對164例人工氣道的重癥患者研究顯示，按時吸痰的82例患者中，因氣道干澀不暢更換套管4例，氣道有痰痂30例，氣道出血22例，而實行按需吸痰的86例，僅發(fā)生3例氣道痰痂，其余患者均未發(fā)生氣道阻塞、氣道黏膜受損、氣道出血等并發(fā)癥。

2 不同吸痰深度的吸痰法

2.1 淺吸痰 淺吸痰即插入吸痰管的深度小于氣管插管或氣管切開的長度的吸痰方法。曾娟［9］對104例ICU建立人工氣道患者的研究表明，淺層吸痰法可避免或降低深層吸痰時對人工氣道患者的氣道損傷，減少對患者的刺激，降低并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高患者人工氣道的護理質(zhì)量。

2.2 深吸痰 深吸痰即吸痰管插入人工氣道至遇到阻力，再上提1～2cm進行吸引的吸痰方法。張巧妮等［10］認(rèn)為，采用深部吸痰的吸痰效果較為理想，但因吸痰管插入時直接觸及氣管分叉處隆突，易對氣管黏膜造成損傷，發(fā)生率45.8%～60.0%，甚至可使SpO2下降到70%以下［11］。對于一時清醒的氣管插管病人，過于強烈的刺激性嗆咳，可帶來窒息感、劇烈疼痛以及“肺幾乎將被吸到吸痰管里”的不舒適感覺［12］。

2.3 改良吸痰深度 目前，臨床上主要認(rèn)可的改良吸痰深度，即吸痰管插入深度為氣管插管或氣切套管長度再延長1cm，是相較于淺吸痰和深吸痰更合理、更可取的吸痰方法。陳琪［13］認(rèn)為，改良吸痰法與深吸痰法的吸痰效果無明顯差異，但改良吸痰法對患者的氣道黏膜損傷小，減少了刺激性嗆咳的發(fā)生率，使患者的舒適度高于深吸痰法。王聰?shù)龋?4］對60例肺部感染、氣道分泌物量在中量以上，建立人工氣道行機械通氣的患者的研究表明，改良吸痰法不僅可以達(dá)到深吸痰方式的效果，而且其引起的并發(fā)癥相對較少，對氣道黏膜的損傷小，是較淺吸痰與深吸痰更合理、更可取的吸痰深度。

2.4 聲門下吸引 聲門下吸引是指在可吸引式氣管導(dǎo)管氣囊上方背側(cè)的一引流孔，通過連接負(fù)壓裝置，將氣囊上方的滯留物吸引出來的吸痰方式。越來越多的文獻支持氣囊上滯留物進入下呼吸道是導(dǎo)致VAP的重要因素［15］。傳統(tǒng)的吸痰方法，不僅容易將氣管導(dǎo)管內(nèi)的痰液捅到氣道內(nèi)，增加感染的機會，同時在操作過程中，容易導(dǎo)致氣囊上方的滯留物墜落到氣道內(nèi)，也不能有效吸凈氣囊上方的滯留物。葉忠量等［16］對81例經(jīng)口氣管插管并行機械通氣的患者采用持續(xù)聲門下吸引，發(fā)現(xiàn)可減少氣囊上方細(xì)菌數(shù)量及氣囊上方細(xì)菌向下呼吸道移位，進而減少VAP的發(fā)生。但行聲門下吸引時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測人工氣囊的壓力，防止因氣囊壓力過高引起的氣道黏膜水腫、缺血甚至壞死，過低則不能有效封閉氣管與氣囊間隙，易導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，理想的氣囊壓力一般保持在2.40kPa（18mmHg）以下［17］。

3 不同吸痰方式的吸痰法

3.1 開放式吸痰 開放式吸痰是指每次吸痰時將人工氣道與呼吸機的管路斷開，吸痰管直接插入人工氣道內(nèi)進行吸引，吸痰完畢后再將人工氣道與呼吸機管路連接。此法在臨床應(yīng)用較早，但易造成呼吸機治療中斷、交叉感染和環(huán)境污染等問題［18-19］。有文獻報道，開放式吸痰會導(dǎo)致容量大幅度下降及PEEP丟失［20］。

3.2 半開放式吸痰 半開放式吸痰是指通過連接于呼吸機回路與人工氣道之間的帶吸痰孔的伸縮式延長管進行吸痰的方式。平時，吸痰孔用保護帽蓋住，吸痰時，將保護帽打開，操作完畢后將保護帽蓋好。鞠貞會等［21］認(rèn)為，半密閉式吸痰不必使氣道呈完全開放狀態(tài)，吸痰與機械通氣同步，可有效避免吸痰時患者血氧飽和度的下降，從而縮短呼吸機的使用時間，對呼吸功能差的危重患者具有特別重要的意義。

3.3 密閉式吸痰 密閉式吸痰是指整個吸痰過程都在密閉的條件下進行，不斷開呼吸機管路，也不停止呼吸機的使用。此吸痰法研發(fā)于20世紀(jì)80年代，其特點是吸痰系統(tǒng)直接連接在氣管插管（或氣管切開接口）與呼吸機“Y”型管之間，克服了開放式氣管內(nèi)吸痰每次吸痰需斷開呼吸及管路的缺點。劉美玲等［22］對36例行機械通氣的急性呼吸窘迫綜合癥患者的研究表明，密閉式淺層吸痰法對患者的氣道黏膜損傷、心律失常、出現(xiàn)痰痂不良事件發(fā)生率均較密閉式深部吸痰小，是一種更安全的吸痰方式。其缺陷性是可影響呼吸機同步功能的觸發(fā)，出現(xiàn)患者與呼吸機不協(xié)調(diào)的情況［23］，且對預(yù)防肺部感染的效果還存在爭議。羅敏敏［24］認(rèn)為，密閉式吸痰法可有效降低吸痰對老年肺癌術(shù)后機械通氣患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，有助于患者的康復(fù)，但對預(yù)防肺部感染的作用并不明顯。張建英等［25］認(rèn)為，密閉式吸痰系統(tǒng)使患者呼吸道始終與外界相對隔離，有利于降低含菌氣溶膠的吸入，降低肺部感染的概率。

4 其他吸痰法

4.1 低負(fù)壓吸痰法 我國《護理學(xué)基礎(chǔ)》教材推薦的吸痰負(fù)壓為0.04～0.053MPa。朱曉燕等［26］認(rèn)為，對經(jīng)口氣管插管機械通氣伴口腔分泌物過多的患者采用負(fù)壓值5.33～6.67kPa（40～50）mmHg的口腔持續(xù)低負(fù)壓吸引，相較于常規(guī)吸痰法，口腔持續(xù)低負(fù)壓吸引的患者在呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、面部皮膚破損情況及護理工作量等方面均少于常規(guī)吸痰法，值得臨床推廣應(yīng)用。高力頻等［27］對80例腦卒中行人工氣道患者研究顯示，吸痰壓力為0.025MPa的低壓力吸痰法仍可實現(xiàn)有效的吸痰，不增加并發(fā)氣管阻塞、肺部感染的危險，并避免引起血壓升高而導(dǎo)致再次卒中的發(fā)生。但當(dāng)有肺部感染且呼吸道分泌物粘稠時，則不推薦使用低負(fù)壓吸痰。

4.2 改良吸痰法 研究表明［28］，吸痰管的接觸是造成氣管黏膜損傷的原因，而不是抽吸造成的。傳統(tǒng)的吸痰方式要求吸痰管無負(fù)壓進入氣道，直到遇到阻力后退1～2cm進行吸引時才打開負(fù)壓，此法不利于及時清除氣管導(dǎo)管內(nèi)的痰液，降低吸痰效果，增加吸痰次數(shù)，甚至導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷［29］。毛秀蓮等［30］采用改進吸痰法，即吸痰管進入氣管導(dǎo)管前打開負(fù)壓，邊吸痰邊進管，吸引完畢后再負(fù)壓退管的方式，不僅降低了患者氣道黏膜的損傷，同時還降低了VAP的發(fā)生。廖浩等［31］研究表明，改良吸痰法進管時打開負(fù)壓，壓力能量突然釋放，最初吸走的是大部分外界氣體和管口附近的痰液，當(dāng)深入氣管深部后負(fù)壓已平穩(wěn)，對患者刺激不明顯，與常規(guī)吸痰方法比較，并發(fā)癥發(fā)生率更低，臨床使用更具安全性和優(yōu)越性。

4.3 纖維支氣管鏡下吸痰 纖維支氣管鏡下吸痰是指在纖支鏡可視狀態(tài)下進行吸痰的方式，相較于傳統(tǒng)的吸痰方式，既可在可視狀態(tài)下進行操作，又可深入肺部各組織，在保證吸痰徹底性的同時，又避免了因反復(fù)抽吸痰液對氣道黏膜的損傷。崔君霞等［37］認(rèn)為，采用纖維支氣管鏡配合淺部吸痰的吸痰方式，可降低重型顱腦損傷氣管切開早期患者肺部感染發(fā)生率，維持肺部正常通氣功能，提高氣道管理水平，改善患者預(yù)后。其缺點是纖支鏡下吸痰屬于侵入性操作，對操作人員的技術(shù)要求相對較高，持續(xù)時間也較長，因此不適合作為常規(guī)吸痰操作［38］。

4.4 階梯吸痰法 階梯吸痰法是應(yīng)用于機械通氣患者并結(jié)合適時吸痰有計劃、有步驟的連續(xù)性吸痰方法。分為4個階段：最佳呼氣末正壓（PEEP）應(yīng)用，體外振動排痰，開放吸痰，持續(xù)氣道正壓（CPAP）肺復(fù)張。任廣秀［23］認(rèn)為，階梯性吸痰法可保持肺泡處于較為理想的通氣狀態(tài)，改善肺順應(yīng)性，明顯改善氧合，達(dá)到氣道管理的最佳效果，且實施過程中，患者無不良反應(yīng)發(fā)生，臨床應(yīng)用安全有效。但過度的肺復(fù)張可加重肺損傷，有研究結(jié)果顯示［32］，急性呼吸窘迫綜合癥氣胸發(fā)生率為10%～13%。因此在實施肺復(fù)張的過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者生命體征及血流動力學(xué)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

4.5 膨肺吸痰法 膨肺吸痰法是用連接氧氣的簡易呼吸器與患者人工氣道連接，采用氣道持續(xù)正壓，在吸痰前后給予患者人工呼吸，保證患者吸痰過程中通氣連續(xù)性的一種吸痰方法。20世紀(jì)80年代中期國內(nèi)研究表明，膨肺在吸痰中的應(yīng)用有一定意義，可防止負(fù)壓吸引引起的小肺泡不張，血氧分壓上升明顯，癥狀體征明顯少于普通吸痰法［33］。翁惠英［34］對96例機械通氣患者的研究表明，膨肺吸痰法能更有效地治療和預(yù)防肺不張、提高血氧飽和度，清除呼吸道分泌物，減少相關(guān)并發(fā)癥，優(yōu)于常規(guī)吸痰法。周娟［35］認(rèn)為，膨肺吸痰能較徹底地促使肺部分泌物排出，防止肺不張，糾正低氧血癥，同時能有效改善呼吸，減少黏膜損傷的發(fā)生，是一種安全有效的人工氣道吸痰方法。

4.6 麻醉喉鏡暴露聲門后吸痰 此方法不僅吸痰效果確切，并且可明顯改善患者缺氧情況，尤其對于下呼吸道感染導(dǎo)致分泌物過多患者，可明顯緩解其癥狀。

5 小結(jié)

臨床上，人工氣道患者氣道內(nèi)吸痰的方法已有了很大的進展，護理人員在實施吸引時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，采用合適的吸引方法，清除氣道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢，減少肺部感染的發(fā)生率，盡早拔除人工氣道，促進患者的早日康復(fù)。

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