諸葛英，吳麗仙

（麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000）

輔助呼吸支持技術(shù)的積極應(yīng)用，有助于提升救治能力［1］，呼吸機(jī)已經(jīng)成為治療各種原因引起的急慢性呼吸衰竭患者的有力手段［2－3］。但由于呼吸機(jī)應(yīng)用技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)、涉及知識(shí)面廣，且臨床上呼吸機(jī)數(shù)量多、型號(hào)各異，常規(guī)集中授課式培訓(xùn)與實(shí)際病例應(yīng)用存在一定差距，普通病房醫(yī)護(hù)人員理論培訓(xùn)后應(yīng)用機(jī)會(huì)相對(duì)較少，對(duì)呼吸機(jī)普遍存在陌生感［4］，在使用過(guò)程中潛在的風(fēng)險(xiǎn)高［5］。三維目標(biāo)體系是指由知識(shí)和技能、過(guò)程和方法、情感態(tài)度價(jià)值觀組成的教學(xué)體系，有利于培養(yǎng)認(rèn)知與情感和諧發(fā)展的專業(yè)人才［6］。2013年9月至2014年2月，本院呼吸機(jī)支持小組以三維目標(biāo)體系為框架，采用集中授課培訓(xùn)、值班應(yīng)急培訓(xùn)、視頻教學(xué)培訓(xùn)結(jié)合三維教學(xué)模式，對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行呼吸機(jī)應(yīng)用技能培訓(xùn)，提高了醫(yī)護(hù)人員的呼吸機(jī)應(yīng)用能力，保障了呼吸機(jī)在臨床的使用安全?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 呼吸機(jī)支持小組的成立和職責(zé) 呼吸機(jī)支持小組由主任醫(yī)生4名、副主任醫(yī)生5名、主任護(hù)師2名、副主任護(hù)師4名、主管護(hù)師4名、工程部人員2名組成，其中4人具有中華醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)合格證書(shū)，3人具有浙江省急診醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)合格證書(shū)，6 人具有ICU 護(hù)士崗位培訓(xùn)合格證書(shū)，4人具有浙江省急診護(hù)理崗位培訓(xùn)合格證書(shū)。設(shè)組長(zhǎng)1名，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院呼吸機(jī)相關(guān)工作；副組長(zhǎng)2名，由ICU 主任和護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)制定小組工作計(jì)劃，小組成員師資培訓(xùn)考核；組員從危重患者較為集中、呼吸機(jī)使用頻率較高的科室選拔，包括ICU、呼吸內(nèi)科、心胸外科等技術(shù)骨干以及部分設(shè)備工程部人員，分為醫(yī)療組、護(hù)理組、工程組，其中醫(yī)療組、護(hù)理組參與制定全院醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)課程、操作規(guī)范，配合醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部執(zhí)行全院培訓(xùn)考核任務(wù)，工程組負(fù)責(zé)呼吸機(jī)設(shè)備維護(hù)。呼吸機(jī)支持小組統(tǒng)一調(diào)配管理重癥監(jiān)護(hù)室和急診室的呼吸機(jī)40臺(tái)、機(jī)動(dòng)應(yīng)用于其他臨床各科室的呼吸機(jī)24臺(tái)。

1.2 實(shí)施三維教學(xué)模式培訓(xùn) 包括集中授課培訓(xùn)、值班應(yīng)急培訓(xùn)、視頻教學(xué)。

1.2.1 集中授課培訓(xùn) 以知識(shí)和技能培訓(xùn)為主，參照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）氣道管理、呼吸機(jī)治療等課程內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院呼吸機(jī)型號(hào)，設(shè)計(jì)培訓(xùn)課程，主要包括：呼吸機(jī)應(yīng)用適應(yīng)證；各型號(hào)呼吸機(jī)的使用方法，如氧療裝置的選擇與使用、參數(shù)調(diào)節(jié)；呼吸機(jī)及其管路的清洗、消毒、安裝、性能檢測(cè)與效果評(píng)價(jià)；呼吸機(jī)異常報(bào)警常見(jiàn)原因分析及處理、常見(jiàn)故障排查等。采取多媒體、教學(xué)模具、工作坊教學(xué)等方式進(jìn)行培訓(xùn)。每期培訓(xùn)連續(xù)3個(gè)月，分6次完成集中培訓(xùn)課程，每次課程安排1.5～2h。此后根據(jù)培訓(xùn)登記情況及呼吸機(jī)相關(guān)資訊更新情況，完善或增加集中授課內(nèi)容及時(shí)間。

1.2.2 值班應(yīng)急培訓(xùn) 注重呼吸機(jī)應(yīng)用過(guò)程和方法的培訓(xùn)，每天安排1名醫(yī)生和1名護(hù)士值二線班，作為值班應(yīng)急培訓(xùn)的師資隊(duì)伍，根據(jù)臨床醫(yī)護(hù)人員需要，針對(duì)臨床實(shí)際案例進(jìn)行實(shí)踐操作指導(dǎo)，提高臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)際應(yīng)用呼吸機(jī)的能力，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供技術(shù)支持。每月底印發(fā)次月呼吸機(jī)支持小組成員值班表，提供值班應(yīng)急培訓(xùn)登記表和值班專用手機(jī)。值二線班者在接到臨床醫(yī)護(hù)人員技術(shù)指導(dǎo)需求的呼叫電話后，及時(shí)趕到病區(qū)，根據(jù)需要配合、幫助、指導(dǎo)病區(qū)醫(yī)護(hù)人員快速調(diào)配、安裝、調(diào)試呼吸機(jī)并上機(jī)，共同參與排查呼吸機(jī)異常報(bào)警、呼吸機(jī)模式及參數(shù)調(diào)整等，待患者血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)滿意，接受培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員熟練掌握實(shí)踐應(yīng)用技能后即可離開(kāi)。呼吸機(jī)小組成員每日值班提供應(yīng)急培訓(xùn)期間，除提供呼吸機(jī)應(yīng)用技術(shù)指導(dǎo)外，查找呼吸機(jī)支持患者安全管理隱患，并登記在冊(cè)。

1.2.3 視頻教學(xué) 以培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)管理認(rèn)知為導(dǎo)向，建立呼吸機(jī)簡(jiǎn)易操作說(shuō)明書(shū)，懸掛于每臺(tái)呼吸機(jī)上，并附常見(jiàn)報(bào)警及處理方法，固定存放位置，以供使用者隨時(shí)復(fù)習(xí)、記憶，卡片上注明呼吸機(jī)支持小組專用值班電話、相關(guān)配套管道、面罩、濾紙等耗材數(shù)量等。由小組成員將全院各種型號(hào)呼吸機(jī)操作方法制成教學(xué)視頻，經(jīng)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)發(fā)放，供醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)下載自學(xué)，鞏固培訓(xùn)效果。

1.3 考核 3 個(gè)月集中培訓(xùn)后，組織理論考試1次，組織情景模擬操作考核1次。理論考試以集中授課內(nèi)容為基礎(chǔ)，情景模擬操作考核內(nèi)容結(jié)合實(shí)際病例，要求醫(yī)護(hù)人員熟練掌握醫(yī)院各種型號(hào)的呼吸機(jī)應(yīng)用。理論考試、情景模擬操作考核均為百分制，95分以上為合格，不合格者繼續(xù)培訓(xùn)、考核，直到合格為止。

1.4 質(zhì)量改進(jìn) 每月對(duì)接受呼吸機(jī)應(yīng)用技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員發(fā)放1次書(shū)面問(wèn)卷調(diào)查，分技術(shù)能力和指導(dǎo)能力2個(gè)維度10項(xiàng)內(nèi)容，技術(shù)能力包括呼吸機(jī)安裝技術(shù)、調(diào)節(jié)參數(shù)、異常報(bào)警排查、應(yīng)急處理等，指導(dǎo)能力包括口頭和書(shū)面指導(dǎo)呼吸機(jī)使用注意事項(xiàng)、針對(duì)患者病情預(yù)測(cè)可能發(fā)生的情況并告知值班人員等，每項(xiàng)內(nèi)容從優(yōu)到劣分別按5分、4分、3分、2分、1分評(píng)定，運(yùn)用柏拉圖分析問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，查找原因并改進(jìn)。了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)培訓(xùn)工作滿意度，為以后培訓(xùn)提供針對(duì)性改進(jìn)措施。

2 結(jié) 果

2013年9月至2014年2月，共培訓(xùn)2 期，培訓(xùn)658人，第1期培訓(xùn)320人，第2期培訓(xùn)338人。醫(yī)護(hù)人員呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)理論知識(shí)考試、操作技能考核合格率97.5%（知識(shí)考試和技能考核皆≥95分為合格），不合格者進(jìn)入下期培訓(xùn)、考核。第1期醫(yī)護(hù)人員對(duì)培訓(xùn)工作滿意度為93.68%，第2期醫(yī)護(hù)人員對(duì)培訓(xùn)工作滿意度為97.72%。統(tǒng)計(jì)6個(gè)月全院24臺(tái)機(jī)動(dòng)呼吸機(jī)支持的非ICU、急診室患者387例次，呼吸機(jī)支持小組成員提供應(yīng)急培訓(xùn)223例次。

3 體 會(huì)

3.1 呼吸機(jī)相關(guān)技能培訓(xùn)的意義 呼吸支持是挽救急危重患者生命最關(guān)鍵的手段之一，在急救、麻醉、ICU 和呼吸治療領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用［7］。由于呼吸機(jī)種類繁多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、價(jià)格昂貴、維護(hù)方法不同，最好由呼吸治療師負(fù)責(zé)日常使用和維護(hù)［8］。目前我國(guó)呼吸治療師缺乏，加之基層醫(yī)院通常受經(jīng)濟(jì)效益、患者分布、醫(yī)護(hù)人員緊缺等因素所限，難以獨(dú)立建科，除ICU 和急診室外，呼吸機(jī)通常由各科室保管，各科室使用呼吸機(jī)頻率不一，需要急用時(shí)到其他科室借用，借用的呼吸機(jī)品牌不一致，操作方法不同，影響了應(yīng)用效果。呼吸機(jī)相關(guān)技能三維教學(xué)模式培訓(xùn)，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)應(yīng)用知識(shí)、應(yīng)用過(guò)程及呼吸機(jī)管理認(rèn)知，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了呼吸機(jī)集中管理、統(tǒng)一調(diào)配、規(guī)范操作，有效緩解目前醫(yī)療救護(hù)需求，實(shí)現(xiàn)有限資源共享、技術(shù)同步。

3.2 三維教學(xué)模式規(guī)避了應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn) 呼吸機(jī)是操作較為復(fù)雜的醫(yī)療設(shè)備之一，尤其儀器顯示多為英文，部分科室呼吸機(jī)使用頻率低，部分醫(yī)務(wù)人員使用技能不熟練，給患者救治過(guò)程帶來(lái)安全隱患。集中授課培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員獲取呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)，有利于臨床呼吸機(jī)應(yīng)急操作；呼吸支持小組成員值班應(yīng)急培訓(xùn)登記表直觀反映醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)存在的薄弱環(huán)節(jié)、普通病房呼吸機(jī)應(yīng)用頻率、主要病種等信息，為管理者確立培訓(xùn)對(duì)象、內(nèi)容、頻次以及呼吸機(jī)相對(duì)定點(diǎn)存放等提供了可靠依據(jù)；三維教學(xué)模式中的視頻教學(xué)使培訓(xùn)成效得以長(zhǎng)時(shí)間鞏固，有效降低了呼吸機(jī)在臨床的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 三維教學(xué)模式促進(jìn)了隊(duì)伍建設(shè) 文獻(xiàn)報(bào)道［9］，建立氣道管理專業(yè)組可促進(jìn)全院氣道管理工作逐步規(guī)范化，提升氣道管理理論和操作技能水平。本研究顯示，通過(guò)集中授課、值班應(yīng)急、視頻教學(xué)等多模式培訓(xùn)，不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，有效提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)不同病種患者、不同型號(hào)呼吸機(jī)的管理技術(shù)，也提升了溝通、交流、指導(dǎo)能力，658名培訓(xùn)對(duì)象呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)理論知識(shí)及操作技能考核合格率97.5%，對(duì)培訓(xùn)工作滿意度95.7%，提示三維教學(xué)模式為醫(yī)院專項(xiàng)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)提供了基礎(chǔ)保證。

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