楊惠敏 陶筱琴 蔡琴 劉靜

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院精神科，江蘇 南京 210029 )

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亨得利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型在精神科住院患者中的應(yīng)用

楊惠敏 陶筱琴 蔡琴 劉靜

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院精神科，江蘇 南京 210029 )

目的 探討精神科住院患者跌倒評估方法。方法 采用亨德利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型對精神障礙患者進(jìn)行跌倒評估，評估出高危跌倒患者，對患者進(jìn)行早期防跌倒干預(yù)。結(jié)果 采用亨德利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型對高危風(fēng)險患者的檢出率高，可早期采取干預(yù)措施，患者跌倒的總發(fā)生率逐年下降。結(jié)論 應(yīng)用亨德利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型對精神障礙患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，可早期采取干預(yù)措施預(yù)防和減少精神障礙患者跌倒的發(fā)生。

亨德利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型； 精神障礙患者； 護(hù)理管理

Hendry II fall risk model； Patients with mental disorders; Nursing management

患者跌倒已成為醫(yī)院常見的安全事件，許多國家已經(jīng)或正在把住院患者跌倒作為臨床護(hù)理質(zhì)控的顯性指標(biāo),評估住院患者跌倒的危險性已被公認(rèn)是有效和必要的防范對策[1]。精神障礙患者因其精神癥狀及抗精神病藥物使用致平衡能力受損，無疑已成為易發(fā)生跌倒的人群。跌倒護(hù)理重在預(yù)防，正確評估并采取積極有效的措施，可避免跌倒的發(fā)生。本研究自2009年開始，探索了亨德利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型對精神障礙患者跌倒評估的可行性，直至目前該研究成果在臨床上應(yīng)用，使精神障礙患者跌倒干預(yù)得到了持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009-2013年三個成年精神科病區(qū)住院的精神障礙患者為研究對象，患者年齡16～59歲，疾病診斷均符合CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。包括精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁癥、酒精所致精神障礙、腦器質(zhì)性精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等。排除標(biāo)準(zhǔn)為：住院未滿一周者，以倒地為特征的癔癥、強(qiáng)迫癥患者，以及被其他患者推打跌倒的患者。

1.2 研究階段及方法

1.2.1 高危患者篩查階段 2009年4-12月入院患者首次亨德利Ⅱ評分提示：評分界值確定在7分時，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值等指標(biāo)均能達(dá)到較好水平，即亨德利Ⅱ評分≥7分即為跌倒發(fā)生的高危人群[3]。

1.2.2 對照研究階段 2010年1-12月，對精神科三個病區(qū)的患者隨機(jī)分成干預(yù)組和對照組，以亨德利Ⅱ評分<7分，即為跌倒低危人群，亨德利Ⅱ評分≥7分即為跌倒高危人群的標(biāo)準(zhǔn)。對干預(yù)組患者進(jìn)行針對性早期護(hù)理干預(yù)防范跌倒，而對照組患者則進(jìn)行常規(guī)性護(hù)理，統(tǒng)計兩組的跌倒率。

1.2.3 臨床應(yīng)用階段 2011-2013年，對入院患者應(yīng)用亨德利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，將亨德利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型評分≥7分的跌倒高風(fēng)險精神障礙患者，標(biāo)識于病區(qū)的業(yè)務(wù)板上；根據(jù)美國防跌倒質(zhì)量小組(QAT)指定橙色為防跌倒的報警色[4]，患者手腕部佩戴橙色的塑料環(huán)腕帶，有效地提醒工作人員的注意；要求護(hù)士加強(qiáng)與醫(yī)生的用藥溝通；對工人進(jìn)行指導(dǎo)和對患者防范跌倒的自我管理教育。對高風(fēng)險精神障礙患者每周評估一次，患者出現(xiàn)跌倒或病情變化時增加一次評估，直至患者跌倒評估為低風(fēng)險。對一些低風(fēng)險跌倒患者，如患者有跌倒史、進(jìn)行電休克治療、伴有神經(jīng)系統(tǒng)的慢性病、飲食睡眠差等因素，也是防范跌倒的重點(diǎn)人群[3]。2014年起，亨德利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型在我院所有成年精神科病區(qū)應(yīng)用并推廣到其它精神病院。

1.3 觀察評價指標(biāo)

1.3.1 評價工具的選擇 2006年1月-2008年12月，我們用了2年時間進(jìn)行了預(yù)實(shí)驗(yàn)，共收集了80例精神障礙跌倒患者，經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)：有摔倒、跌落史、夜間頻繁入廁、行走不穩(wěn)、焦躁不安、興奮沖動、抑郁狀態(tài)等是精神障礙患者跌倒的危險因素[5]。根據(jù)這些跌倒因素，從多種跌倒評估表中選擇了亨得利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型(Hendrich ⅡFall Risk Model)對精神障礙患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估。該表包括八個方面內(nèi)容：精神混亂/定向障礙/沖動(4分)、抑郁癥(2分)、多變化排泄(1分)、眩暈(1分)、男性(1分)、抗癲癇藥物(2分)、苯二氮卓類(1分)、起身測試(0～4分)。起身測試方法為：患者坐在椅子上，手放在腿上，從椅子上站起來，仔細(xì)觀察是否平衡：0分：正常起來，沒有借助手扶椅把手的幫助；1分：借助手扶椅把手的幫助一次；3分：經(jīng)過多次努力，在借助手扶椅把手的幫助下站起來；4分：不能自己站起來。該表根據(jù)得分總數(shù)評定跌倒風(fēng)險高低，普通人群大于5分為跌倒高危人群[6]。經(jīng)國外臨床驗(yàn)證其靈敏度為74.9%，特異性為73.9%[7]。

1.3.2 評價標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用的跌倒標(biāo)準(zhǔn)是：出現(xiàn)突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變而倒在地上或更低的平面上。按照國際疾病分類(ICD-10)對跌倒的分類，跌倒包括兩類：從一個平面至另一個平面的跌落；同一個平面的跌倒[8]。在患者入院時和第一周、第二周、第三周及出院前進(jìn)行評估和干預(yù)。病情變化或跌倒時重新評估，及時修訂預(yù)防措施，完善跌倒安全管理預(yù)警系統(tǒng)[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行處理，采用百分比、標(biāo)準(zhǔn)差等進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，構(gòu)成比等用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果 2009年4-12月，共收集病例415例，發(fā)生跌倒54例，無跌倒者361例，跌倒發(fā)生率為13%[3]。

2.2 對照研究結(jié)果 2010年1-12月，共收集病例526例，干預(yù)組283例，對照組243例，共發(fā)生跌倒34例，跌倒發(fā)生率為6.5%。高危跌倒人群中，通過干預(yù)后跌倒發(fā)生率為5.3%，對照組的跌倒發(fā)生率為12.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；低危人群通過干預(yù)后跌倒發(fā)生率為3.0%，略低于對照組的5.2%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 臨床應(yīng)用結(jié)果 2011- 2013年,共收集病例2 959例，發(fā)生跌倒145例，跌倒發(fā)生率為4.9%,遠(yuǎn)低于篩查前的13%，也低于對照干預(yù)期的6.5%。其中高危人群即亨德利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型評≥7分的患者和進(jìn)行電休克治療、伴有神經(jīng)系統(tǒng)的慢性病、飲食睡眠差等患者共1 394例，發(fā)生跌倒63例，跌倒發(fā)生率為4.5%；低危人群即亨德利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型評分<7分的患者1 565例，發(fā)生跌倒81例，跌倒發(fā)生率為5.4%。

3 討論

3.1 亨得利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型對精神障礙患者跌倒的預(yù)測性 亨得利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型是國外常用的關(guān)于跌倒危險測評的標(biāo)準(zhǔn)引用工具，不僅具有較好的可靠性和穩(wěn)定性，而且此表在為患者安全預(yù)測風(fēng)險因素方面有重大的意義[7]。亨德利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型量表用于普通的成年住院患者總分≥5分為跌倒高風(fēng)險人群，但我們在應(yīng)用過程中，發(fā)現(xiàn)很多精神障礙患者都能達(dá)到5分卻沒有發(fā)生跌倒，這可能與精神障礙患者長期患病并持續(xù)服藥，對自身的這種狀態(tài)已有保護(hù)性適應(yīng)有關(guān)。亨德利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型用于精神障礙患者評估時，分值≥7分者列為跌倒高風(fēng)險人群，這說明對于精神障礙患者的評估更具有可靠性[3]。

3.2 亨得利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型對精神障礙患者跌倒評估及干預(yù)的可行性 亨得利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型從精神混亂/定向障礙/沖動、抑郁癥、多次數(shù)排泄、眩暈、男性性活動、抗癲癇藥物、苯二氮卓類、起身測試評估跌倒的危險性這8個方面進(jìn)行跌倒評估，并將精神混亂、迷失方向、沖動等列為第一風(fēng)險因素，抑郁為第二風(fēng)險因素，該表涵蓋了精神科患者的癥狀、用藥以及藥物引起的副作用，精神障礙患者跌倒的評估針對性強(qiáng)，具體而個體化的評估，可以將個體現(xiàn)存的高危因素及防范措施，針對性地告知患者，提高患者的自我防跌倒能力。且該表內(nèi)容簡明扼要，易于掌握使用，具有較高的可實(shí)施性。在高危人群中，通過干預(yù)后跌倒發(fā)生率為5.3%，而對照組的跌倒發(fā)生率為12.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明亨德利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型用于精神科患者跌倒早期評估，對高危患者有一定的篩查率，可早期識別住院患者的跌倒傾向，并進(jìn)行早期干預(yù)是非常必要而可行的。

3.3 亨得利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型對精神障礙患者跌倒評估的局限性 從2011-2013年的臨床應(yīng)用結(jié)果數(shù)據(jù)分析,亨德利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型篩查出的高危人群經(jīng)干預(yù)后跌倒發(fā)生率雖然在下降，由5.3%降至4.5%，但低危人群跌倒發(fā)生率卻在上升，由3.0%上升為5.4%，一方面可能與臨床護(hù)士相對重視高危人群有關(guān)，另一方面，由于精神障礙患者跌倒的因素很多，如在臨床資料中，一些低危人群出現(xiàn)的藥物因素所致突發(fā)的體位性低血壓的跌倒和突發(fā)癲癇發(fā)作的跌倒等，另外，由于兒童及老年精神科患者因本身年齡及身體機(jī)能等因素致跌倒的原因的復(fù)雜性，故亨得利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型評估僅應(yīng)用于成人住院精神障礙患者。

在亨得利Ⅱ跌倒風(fēng)險模型用于國內(nèi)成人精神科臨床護(hù)理的實(shí)踐中，嚴(yán)格按照評估、告知、預(yù)防、救治、報告、改進(jìn)的管理程序?qū)訉迂?fù)責(zé)，護(hù)士和患者共同協(xié)調(diào)配合預(yù)防跌倒[10]。由于本研究受樣本量的限制，未能對量表條目進(jìn)行效度及其它影響精神障礙患者跌倒等因素進(jìn)行更多更細(xì)致的研究，所以，在今后的應(yīng)用中將進(jìn)一步進(jìn)行測試，以便填補(bǔ)國內(nèi)精神科關(guān)于跌倒危險評測標(biāo)準(zhǔn)工具的空白。

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江蘇省南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展課題(編號：YKK09129)

楊惠敏(1960-)，女，江蘇南京，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，研究方向：精神科護(hù)理，護(hù)理管理

陶筱琴，E-mail:jsnjtxq@163.com

R471,R473.74

C

1002-6975(2015)13-1185-03

2014-11-19)