丁秋平 黃玉桃 張冰冰 王芳 湯婷婷

(浙江省湖州市中心醫(yī)院11病區(qū)肝膽胰外科，浙江 湖州 313000)

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糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫區(qū)域動(dòng)脈灌注治療的護(hù)理

丁秋平 黃玉桃 張冰冰 王芳 湯婷婷

(浙江省湖州市中心醫(yī)院11病區(qū)肝膽胰外科，浙江 湖州 313000)

目的 總結(jié)30例糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫區(qū)域動(dòng)脈灌注治療的護(hù)理。方法 術(shù)前加強(qiáng)健康教育，做好心理護(hù)理，控制好血糖，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作；術(shù)中保證導(dǎo)管插至正確位置，指導(dǎo)患者在插管時(shí)正確地配合方法；術(shù)后加強(qiáng)病情觀察與護(hù)理，按正確方法動(dòng)脈置管給藥和有效動(dòng)脈封管，繼續(xù)控制好患者血糖，加強(qiáng)營養(yǎng)支持和飲食護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)患者功能鍛煉和基礎(chǔ)護(hù)理。結(jié)果 本組30例患者經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，均順利治愈出院，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 患者的護(hù)理是糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫區(qū)域動(dòng)脈灌注治療成功的保證。

糖尿??； 細(xì)菌性肝膿腫； 區(qū)域動(dòng)脈灌注； 護(hù)理

Diabetes； Bacterial liver abscess； Regional artery perfusion； Nursing

糖尿病是常見的內(nèi)分泌疾病，由于機(jī)體的抵抗力低下，易并發(fā)多種感染，而并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫則是糖尿病的嚴(yán)重感染，其發(fā)病率有上升趨勢[1]。近年來開展的區(qū)域性動(dòng)脈內(nèi)灌注抗生素治療即按Seldinger法(塞丁格技術(shù))[2]經(jīng)股動(dòng)脈將導(dǎo)管超選擇性插至與病灶相應(yīng)的肝動(dòng)脈分支內(nèi)，是一種損傷小、安全、有效、成功率高的微創(chuàng)手術(shù)，因其創(chuàng)傷小和療效確切而受到廣泛關(guān)注。肝動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管灌注抗生素，可提高肝內(nèi)病灶周圍的藥物濃度。這一治療方法具有控制中毒癥狀快，膿腫吸收快，有利于病情恢復(fù)和明顯縮短病期等優(yōu)點(diǎn)[3]。2012年3月-2014年3月，我科對(duì)30例糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫患者實(shí)施區(qū)域性動(dòng)脈內(nèi)灌注抗生素治療，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例患者中，男14例，女16例。年齡30～75歲，平均52.5歲。均為2型糖尿病，入院前確診糖尿病者20例，病史2～8年，其中有11例未遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)律性藥物治療及血糖監(jiān)測；入院后確診者10例，其中18例病史中有多食、多飲、多尿或體重下降等癥狀?；颊吆喜⒏哐獕翰∈?5例，有膽道系統(tǒng)疾病史9例。發(fā)病時(shí)驟起寒戰(zhàn)、高熱、大汗30例，多為弛張熱型，體溫一般在38 ℃以上，最高達(dá)41.0 ℃；有肝區(qū)或右上腹疼痛不適，伴納差、乏力和惡心嘔吐者8例；出現(xiàn)黃疸4例。實(shí)驗(yàn)室檢查:入院時(shí)空腹血糖值為7.2～25.2 mmol/L,平均15.4 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbAlc)為12.12%。血白細(xì)胞升高29例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高28例，多為輕至中度升高，血漿白蛋白水平降低20例。全組病例均行上腹部彩超及CT檢查，提示膿腫均為多發(fā)，其中局限于肝左葉的多發(fā)性肝膿腫9例，局限于肝右葉的多發(fā)性肝膿腫21例，其中1例單個(gè)病灶最大范圍為10 cm×11 cm。

1.2 治療方法 患者入院后先經(jīng)補(bǔ)液抗炎、合理控制血糖(空腹血糖6～8 mmol/L)及對(duì)癥處理，并行經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈插管前常規(guī)準(zhǔn)備。本組患者入院24～72 h內(nèi)行經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈插管治療。采用Seldinger法經(jīng)右股動(dòng)脈將4 FRH導(dǎo)管(4F肝動(dòng)脈造影導(dǎo)管)超選擇性插入與病灶相應(yīng)的肝動(dòng)脈分支內(nèi)，將導(dǎo)管接上三通后固定于大腿內(nèi)側(cè)，每隔6 h從導(dǎo)管推注抗生素和活血化瘀藥物(如羅氏芬、甲硝唑、左克、丹參)，維持7～10 d。

1.3 結(jié)果 30例患者均經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈插管成功，29例患者經(jīng)治療后膿腫縮小，癥狀緩解出院，出院時(shí)單個(gè)膿腫最大直徑為2 cm。1例患者治療后癥狀緩解，但因?yàn)槟撃[液化而且膿腔較大，聯(lián)合經(jīng)B超引導(dǎo)下置管引流治愈，出院時(shí)單個(gè)膿腔最大直徑為3 cm。所有患者均于經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈插管后第2天體溫明顯下降，3～5 d內(nèi)體溫降至正常，住院時(shí)間12～20 d，無經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。30例患者經(jīng)介入治療于出院后2月行超聲檢查，肝內(nèi)單個(gè)病灶最大范圍縮小為2 cm×1.5 cm，臨床上無腹痛、發(fā)熱等癥狀。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 加強(qiáng)健康教育，做好心理護(hù)理 了解患者和家屬的心理狀態(tài)，用通俗易懂的語言向患者和家屬介紹細(xì)菌性肝膿腫的治療現(xiàn)狀和動(dòng)脈置管給藥的目的、優(yōu)越性、主要的操作步驟以及配合要點(diǎn)，置管前教會(huì)患者和家屬如何床上大小便和進(jìn)行功能鍛煉的技巧，告知置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其原因和處理原則。介紹以往治愈的一些典型病例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者和家屬積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2 合理控制血糖 按醫(yī)囑采取持續(xù)靜脈微量泵入或皮下注射胰島素治療，并做好血糖的監(jiān)測和有關(guān)糖尿病飲食的指導(dǎo)，預(yù)防低血糖反應(yīng)的發(fā)生，使患者的空腹血糖盡量控制在6～8 mmol/L。

2.1.3 置管前準(zhǔn)備工作 做好藥物過敏試驗(yàn)，完善各項(xiàng)檢查，了解患者的心肺功能、凝血功能和肝腎功能等情況；術(shù)前備皮，備皮時(shí)注意動(dòng)作輕柔，勿損傷皮膚，備皮后清潔會(huì)陰部，保證局部清潔，術(shù)前做好備皮工作不僅有利于置管后固定還可以減少感染；根據(jù)醫(yī)囑備齊數(shù)字減影血管造影(DSA)所需的藥物和用物；術(shù)前30 min囑病人排空膀胱，監(jiān)測生命體征，同時(shí)觀察穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，指導(dǎo)患者術(shù)中需配合的要領(lǐng)。

2.1.4 術(shù)前建立靜脈通路 常規(guī)使用留置針，以確保在意外情況發(fā)生時(shí)能得到及時(shí)有效的救治。

2.2 術(shù)中護(hù)理 指導(dǎo)患者在插管時(shí)及插管至腹主動(dòng)脈注入造影劑時(shí)屏住呼吸，以保證插管順利進(jìn)行及圖像清晰。注射造影劑時(shí)，觀察患者生命體征及有無胸悶等不良發(fā)應(yīng)。造影結(jié)束后，根據(jù)膿腫部位將導(dǎo)管置于相應(yīng)肝動(dòng)脈分支，按醫(yī)囑緩慢推注抗生素和封管液，導(dǎo)管末端接肝素帽，3M敷貼黏貼后紗布包裹固定。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，并隨時(shí)觀察和聽取患者的主訴，發(fā)現(xiàn)異常情況如疼痛、體位不適、胸悶、低血壓等及時(shí)處理，以保證整個(gè)治療過程順利進(jìn)行。本組30例均成功置管，無一例發(fā)生造影劑過敏及不良發(fā)應(yīng)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密觀察病情變化 術(shù)后常規(guī)吸氧和心電監(jiān)護(hù)6 h，密切觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察有無腹痛、腹脹等腹部癥狀，警惕造影劑遲發(fā)反應(yīng)的發(fā)生。本組患者未發(fā)生造影劑遲發(fā)反應(yīng)。本組肝膿腫患者術(shù)前均有高熱、畏寒癥狀，因此，術(shù)后重點(diǎn)觀察患者體溫變化及有無畏寒情況，并做好有關(guān)高熱的護(hù)理。

2.3.2 導(dǎo)管護(hù)理 為確保區(qū)域動(dòng)脈灌注治療順利進(jìn)行，要保證導(dǎo)管在肝臟病變區(qū)域內(nèi)，妥善固定好導(dǎo)管，導(dǎo)管末端用紗布包裹。每次灌注藥物前，要確保管路連接緊密無漏氣、無氣泡，灌注藥物前先抽回血，若遇阻力、無回血，勿用液體加壓沖洗，以免將血栓推入血管，通暢后再推注藥物，速度2～4 mL/min,完畢后再用正確的方法封管，確保導(dǎo)管內(nèi)充滿肝素稀釋液，防止堵管。整個(gè)療程結(jié)束后拔出導(dǎo)管，拔管后穿刺處加壓包扎后用沙袋壓迫24 h，患肢24 h制動(dòng)。

2.3.3 封管護(hù)理 配制合適的肝素液濃度和正確的封管方法是保持導(dǎo)管通暢防止其堵管的關(guān)鍵，也是保證治療效果的必備條件。據(jù)報(bào)道[4]，肝膿腫動(dòng)脈置管患者肝素封管液的濃度以37.5 U/mL(等滲鹽水500 mL 加肝素鈉1.5支，肝素劑量為18 750 U)為佳，既可以預(yù)防堵管，又能防止出血的發(fā)生。用藥后接肝素液封管，一般不必用脈沖式，若有輕微阻力感，適當(dāng)使用脈沖式，有明顯阻力時(shí)不可強(qiáng)制推注，一般用量5～7 mL。用20 mL注射器抽取8～10 mL 封管液，每次封管結(jié)束時(shí)注射器內(nèi)留2～3 mL 封管液時(shí)立即關(guān)閉開關(guān)，保持正壓狀態(tài)，避免血液返流導(dǎo)致堵管。封管時(shí)間與抗生素使用時(shí)間一致，每6 h封管1次。封管液需每日配置，24 h內(nèi)有效；抽取藥液前搖勻；注意無菌操作；保持封管過程的連續(xù)性，避免形成湍流；每次封管前觀察患者有無牙齦出血、敷料滲血，及時(shí)監(jiān)測疑血酶原時(shí)間，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。

2.3.4 繼續(xù)控制好患者血糖 術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)糖尿病知識(shí)的宣教，使患者和家屬充分了解飲食控制及應(yīng)用藥物或胰島素控制血糖的重要性，積極配合治療與護(hù)理。使用胰島素治療過程中，加強(qiáng)病房巡視，定時(shí)監(jiān)測血糖變化并做好記錄，密切觀察有無低血糖的發(fā)生，并詳細(xì)告知患者和家屬低血糖的表現(xiàn)和應(yīng)急對(duì)策。

2.3.5 飲食護(hù)理 細(xì)菌性肝膿腫是一種消耗性疾病，再加上合并有糖尿病，糖耐量減低，機(jī)體抵抗力下降，不利于疾病痊愈。因此，在治療過程中既要合理加強(qiáng)營養(yǎng)，又要避免血糖波動(dòng)。向患者和家屬進(jìn)行糖尿病飲食教育，治療期間給予高熱量、高蛋白、富含維生素和膳食纖維的飲食，適當(dāng)給予白蛋白、血漿、氨基酸等營養(yǎng)支持治療。

2.3.6 體位護(hù)理和功能鍛煉 術(shù)后患者應(yīng)臥床休息，取平臥位，床頭搖高不超過20°，以防動(dòng)脈導(dǎo)管折疊，避免劇烈床上翻身活動(dòng)和坐位，搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作要輕，注意穿刺側(cè)肢體伸直，保持外展中立位，夜間，患者穿刺側(cè)肢體統(tǒng)一使用約束帶適當(dāng)約束固定，避免患者入睡后不自主改變體位和穿刺側(cè)肢體屈髖，每2～4 h放松一次，嚴(yán)密觀察患者穿刺側(cè)肢體趾端循環(huán)和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。每2～4 h協(xié)助患者利用健側(cè)下肢的力量進(jìn)行軸式翻身，避免穿刺側(cè)肢體屈髖，指導(dǎo)并督促患者穿刺側(cè)肢體經(jīng)常做足背背伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓的形成。

2.3.7 基礎(chǔ)護(hù)理 保持病房內(nèi)定期進(jìn)行空氣消毒，保持通風(fēng)，適當(dāng)減少人員探視，避免交叉感染；加強(qiáng)患者個(gè)人衛(wèi)生，穿寬松的衣服，保持床鋪清潔與干燥，協(xié)助患者定時(shí)翻身，預(yù)防發(fā)生壓瘡；糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫患者機(jī)體抵抗力低下，再加上長期使用抗生素，易發(fā)生二重感染，注意保持患者口腔、皺褶部位皮膚、會(huì)陰部清潔，定期作咽拭子、尿、糞常規(guī)檢查，監(jiān)測血象變化，若發(fā)現(xiàn)二重感染應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理。女性患者置管術(shù)后常規(guī)給予留置導(dǎo)尿，既可以減少女性患者會(huì)陰部濕疹的發(fā)生，也可以減少女性患者不自主改變體位的次數(shù)。

3 小結(jié)

通過肝臟區(qū)域動(dòng)脈灌注給藥可迅速、顯著提高肝內(nèi)病灶周圍的藥物濃度，延長有效藥物作用維持時(shí)間，還可減少藥物對(duì)人體全身的毒副作用。通過對(duì)患者精心的治療與護(hù)理，才能最大限度地減少患者的病痛，達(dá)到治療療效。

[1] 江紅,藏國慶,朱明芬,等.糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫17例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2010,23(2):124-125.

[2] 高國棟,趙振偉,秦懷洲,等.頭頸部高血運(yùn)腫瘤術(shù)前栓塞[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2000,5(3):135-137.

[3] 周軾瑜,張國雷,王曉紅.多發(fā)性肝膿腫39例分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2007,29(7):728-729.

[4] 黃玉桃,嚴(yán)強(qiáng),張明杰.不同濃度肝素液封管預(yù)防肝膿腫患者動(dòng)脈置管堵管的觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(4):309-310.

丁秋平(1981-)，女，浙江，碩士，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6,R657.3+3

B

1002-6975(2015)13-1181-03

2014-09-30)