孫亞勤,楊勝利,黃 潔 綜述 華 潞 審校

CYP2C19基因多態(tài)性和氯吡格雷抵抗對冠心病介入術(shù)預(yù)后的影響

孫亞勤1,楊勝利1,黃 潔1綜述 華 潞2審校

CYP2C19基因多態(tài)性；氯吡格雷抵抗；冠心病；介入治療

血小板激活和聚集在冠心病患者缺血性事件發(fā)生中發(fā)揮重要作用。血小板具有黏附于受損血管并在局部聚集的功能。當(dāng)粥樣斑塊突然破裂時(shí)，血小板激活可以導(dǎo)致一系列不可控制的自身正反饋并放大激活的病理過程，引起血栓形成，血管阻塞，心肌出現(xiàn)一過性缺血甚至梗死，抗血小板治療已成為防治冠心病的主要方法。健康人服用受體激動(dòng)藥、阿司匹林和氯吡格雷后血小板反應(yīng)性存在個(gè)體差異，且候選基因和全基因組關(guān)聯(lián)研究已證明不同單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphisms， SNPs)可影響血小板活性。據(jù)報(bào)道，攜帶CYP2C19功能缺失型等位基因的高危冠心病患者容易出現(xiàn)氯吡格雷抵抗,血栓事件發(fā)生增加；但同時(shí)亦有報(bào)道，CYP2C19基因多態(tài)性、氯吡格雷抵抗與支架內(nèi)血栓的發(fā)生無相關(guān)性。筆者就CYP2C19基因多態(tài)性和氯吡格雷抵抗對冠心病預(yù)后的影響做一闡述。

1 CYP2C19基因

CYP2C19基因位于第10對染色體(10q24.l一24.3)上，發(fā)現(xiàn)該基因有兩個(gè)主要的功能缺失型等位基因 CYP2C19*2(681G>A)和 CYP2C19*3(636G>A)，分別是第5外顯子681堿基處發(fā)生突變(G→A)，恰好產(chǎn)生了一個(gè)異常的拼接位點(diǎn)，堿基缺失翻譯時(shí)閱讀框架發(fā)生移動(dòng),下游提前產(chǎn)生1個(gè)終止密碼,使蛋白質(zhì)缺失血紅蛋白結(jié)合區(qū),喪失催化活性；第4外顯子636堿基G被A取代(G→A)，產(chǎn)生一個(gè)終止密碼子，導(dǎo)致蛋白合成提前終止而喪失功能，這兩種突變等位基因均能造成CYP2C19酶活性的降低或完全喪失，從而對氯吡格雷的療效產(chǎn)生重要影響。其他不太常見的功能缺失等位基因包括*4、*5、*6、*7、*8和*17等。根據(jù)CYP2C19基因型改變而引起酶代謝活性的改變，可將人群根據(jù)對S-美芬妥英的代謝能力分為三種表型：快或強(qiáng)代謝型(extensive metabolizer，EM)(基因型為CYP2C19*1/*1)、中間代謝型( intermediate metabolizer，IM) (基因型為CYP2C19*1/*2和CYP2C19*1/*3)和慢或弱代謝型(poor metabolizer，PM) (基因型為CYP2C19*2/*2、 CYP2C19*2/*3和CYP2C19*3/*3)。等位基因出現(xiàn)的頻率因種族不同而異[1-3]。功能缺失*2和*3是東方人群中2個(gè)主要的有意義的基因突變。研究發(fā)現(xiàn)，CYP2C19*2基因在中國人、白人和美國黑人中發(fā)生率分別為30%、 15%和17%；CYP2C19*3基因型在中國人、白人和美國黑人中發(fā)生率分別為5.0%、4.0%、0.4%[4]。亞洲人群 CYP2C19中突變型純合子慢代謝者的發(fā)生率高達(dá)13%～23%，遠(yuǎn)高于白種人群的 1%～3%[5-7]。Tang等[8]總結(jié)中國人群中檢測CYP2C19 *2 突變攜帶頻率為57.3%。周健等[9]研究發(fā)現(xiàn)，漢族人群中，快代謝型占42.4%。中間代謝型占43.3%，弱代謝型占14.2%。

2 氯吡格雷抵抗

氯吡格雷是常用的抗血小板藥物，其抗血小板治療的有效性和安全性已經(jīng)被一系列臨床研究證實(shí):氯吡格雷可顯著降低急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)和冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)后血栓事件的發(fā)生率。氯吡格雷屬于前體藥物,本身沒有活性，吸收后需經(jīng)兩步代謝才能形成活性代謝產(chǎn)物。在第1步中氯吡格雷的噻吩環(huán)通過CYP2C19、CYP1A2和CYP2B6氧化形成2-氧-氯吡格雷，再經(jīng)第2步CYP3A4、CYP2B6、 CYP2C9和CYP2C19催化形成活性硫醇代謝物(R130964)。目前研究表明,一些冠心病患者長期服用常規(guī)劑量的氯吡格雷后反應(yīng)較差甚至無反應(yīng)，血小板聚集不能被有效抑制，因而不能有效地預(yù)防血栓事件發(fā)生，被稱為氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)，包括臨床抵抗和實(shí)驗(yàn)室抵抗。氯吡格雷抵抗的發(fā)生機(jī)制不清,且臨床發(fā)生率不低, 對PCI 術(shù)后患者預(yù)后影響大，應(yīng)引起臨床重視[10]。目前，國內(nèi)外尚無明確統(tǒng)一的氯吡格雷抵抗定義、檢測方法及治療標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)多采用ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率為主要檢測指標(biāo)。

3 CYP2C19基因多態(tài)性對氯吡格雷抵抗的影響

氯吡格雷抵抗受多因素影響，基因多態(tài)性是引起抵抗的最重要的內(nèi)部因素。氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物形成主要由CYP450酶介導(dǎo)，其中CYP2C19酶在CYP450酶系統(tǒng)中占主要地位，而CYP2C19基因多態(tài)性對CYP2C19酶活性的影響起著決定性作用。因此，氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物的形成受CYP2C19基因型的影響。多項(xiàng)研究已證實(shí)，冠心病患者攜帶CYP2C19*2或*3突變基因容易出現(xiàn)氯吡格雷抵抗[11，12]。冠心病攜帶CYP2C19 功能缺失型等位基因患者與非攜帶者相比，活性代謝物暴露水平較低，并且經(jīng)多個(gè)血小板功能檢測均顯示血小板反應(yīng)性更高[13，14]。用基因檢測結(jié)果指導(dǎo)抗血小板治療能在一定程度上改善血小板聚集，如CLOVIS-2[15]、ELEVATE-TIMI56[16]、TRITON-TIMI38[17]研究等，提出高劑量氯吡咯雷能改善攜帶一個(gè)突變基因患者的藥動(dòng)學(xué)效應(yīng)，而攜帶兩個(gè)突變基因患者，即使增加劑量也不能將血小板抑制率改善到同等水平。ELEVATE-TIMI56研究顯示，等位基因*2攜帶者血小板反應(yīng)性顯著高于非攜帶者, 等位基因*2雜合子攜帶者給予3倍每日維持劑量氯吡格雷(225 mg)可達(dá)到非攜帶者75 mg標(biāo)準(zhǔn)劑量的血小板反應(yīng)性，純合子攜帶者給予4倍劑量仍無效，應(yīng)考慮換藥或增加藥物。

4 主要爭議

4.1 CYP2C19基因多態(tài)性與血栓事件有關(guān)的證據(jù) Li等[18]報(bào)道86例ACS患者，PCI術(shù)后30 d，12.8%發(fā)生氯吡格雷抵抗，其早期支架內(nèi)血栓(stent-thrombosis,ST)較非抵抗者高(18.2%vs1.3%)。Wang等[19]報(bào)道386例穩(wěn)定型心絞痛行擇期PCI患者術(shù)后1年，16.8%發(fā)生氯吡格雷抵抗，其確定的ST較非抵抗者高(9.2%vs2.5%)，顯示氯吡格雷抵抗是成為血栓事件風(fēng)險(xiǎn)增加的一個(gè)標(biāo)志物。CYP2C19的遺傳變異被認(rèn)為與冠脈支架術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。Simon等[20]進(jìn)行的1535例急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者PCI術(shù)后住院期間的隊(duì)列研究, 氯吡格雷或安慰劑組CYP2C19*2/*2純合子患者的缺血性事件風(fēng)險(xiǎn)增加3.58倍。Collet等[21]對259例首次發(fā)生AMI年輕患者進(jìn)行至少1年的研究，結(jié)果顯示CYP2C19*2等位基因攜帶者比非攜帶者ST發(fā)生高(8例vs4例)；Sibbing等[22]對2485例PCI術(shù)后30 d CYP2C19*2/*2攜帶者ST發(fā)生率最高達(dá)2.1%。國內(nèi)Mao等[23]對21個(gè)研究的23035例患者薈萃分析和唐曉芳等[24]對267例PCI術(shù)后12個(gè)月的血栓事件發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后攜帶至少1個(gè)CYP2C19 功能缺失型等位基因患者發(fā)生再次心絞痛、緊急血運(yùn)重建和聯(lián)合終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)較非攜帶者更多。此外，Kim等[25]對92例健康患者進(jìn)行藥效學(xué)研究提示CYP2C19基因中慢代謝型心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。

4.2 CYP2C19基因多態(tài)性與血栓事件無關(guān)的證據(jù) PLATO基因亞組研究是開展最大的臨床遺傳研究試驗(yàn)(n=10285)，提出攜帶CYP2C19功能缺失型患者使用氯吡格雷治療30 d不良預(yù)后事件明顯增多,但這種差異在隨訪結(jié)束沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pare等[26]對兩項(xiàng)研究5059例ACS和房顫患者行基因型檢測和Park等[27]對308例PCI術(shù)及OCT患者研究均未發(fā)現(xiàn)氯吡格雷反應(yīng)與臨床預(yù)后相關(guān)。Bauer 等[28]對15項(xiàng)CYP2C19基因多態(tài)性與不良心血管事件相關(guān)性原創(chuàng)性研究進(jìn)行Meta 分析結(jié)果提示CYP2C19基因多態(tài)性與支架內(nèi)血栓無關(guān)。Peng等[29]研究的506例CAD患者攜帶CYP2C19各基因型患者出院1年后新臨床終點(diǎn)事件無差異。分析這些樣本量可能不足以檢測出慢代謝型患者的臨床終點(diǎn)差異。中國人群中CYP2C19*2或*3基因突變率高于白人，但支架內(nèi)血栓發(fā)生率未見有明顯增高，考慮可能*2或*3基因突變對抗血小板藥代謝的影響較白人小，這需要加大樣本量并進(jìn)一步對藥代學(xué)及藥動(dòng)學(xué)研究證實(shí)。

4.3 其他可能與血栓事件發(fā)生相關(guān)的因素 Lev等[30]對150例PCI患者研究發(fā)現(xiàn)19例(12.7%)患者發(fā)生阿司匹林抵抗、36例(24%)患者發(fā)生氯吡格雷抵抗，9例(47.4%)阿司匹林抵抗患者發(fā)生雙重抵抗，阿司匹林抵抗的患者約50%會(huì)出現(xiàn)氯吡格雷抵抗。同時(shí)有研究顯示氯吡格雷能影響花生四烯酸-血栓素A2-環(huán)氧化酶這條血小板激活的途徑，氯吡格雷能增強(qiáng)阿司匹林抗血小板聚集[31]。Ivandic等[32]對182例PCI患者研究發(fā)現(xiàn)19例(10.4%)雙重抵抗者，14例發(fā)生阿司匹林抵抗、15例發(fā)生氯吡格雷抵抗，6例雙重抵抗者發(fā)生多次心血管事件，顯示支架血栓事件還可能與雙重抵抗相關(guān)，雙重抵抗患者心血管事件發(fā)生率,明顯高于單獨(dú)的阿司匹林抵抗或氯吡格雷抵抗。此外，現(xiàn)在普遍認(rèn)為，術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的支架內(nèi)血栓(急性和亞急性支架內(nèi)血栓)主要是與操作相關(guān)的，減少這類血栓的主要措施是選擇合適的適應(yīng)證及支架，并進(jìn)行充分的預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張，使支架良好貼壁；術(shù)后30 d 以上(晚期和極晚期支架內(nèi)血栓)發(fā)生的則可能和支架表面內(nèi)皮化延遲、晚期支架貼壁不良，以及患者對聚合物的過敏反應(yīng)等有關(guān)，但多發(fā)生于患者突然停用氯吡格雷后，其增強(qiáng)阿司匹林抗血小板聚集的能力減弱，導(dǎo)致對阿司匹林反應(yīng)不良的患者出現(xiàn)血小板功能的“反跳”。預(yù)防措施即加強(qiáng)及延長抗血小板治療，在醫(yī)師指導(dǎo)下逐漸減量，使用新型抗血小板藥物如替格瑞洛等。

5 研究現(xiàn)狀與展望

評估CYP2C19基因型和氯吡格雷抵抗及其提示臨床終點(diǎn)事件的臨床意義，在亞洲人群中可參考的數(shù)據(jù)很有限，結(jié)果待大樣本證實(shí)。有學(xué)者從臨床價(jià)值、成本考慮，不建議對所有冠心病患者藥物治療前進(jìn)行CYP2C19基因多態(tài)性檢測。但對高危合并氯吡格雷抵抗患者，臨床加強(qiáng)抗血小板治療需遵循個(gè)體化原則，減少出血并發(fā)癥并維持穩(wěn)定的抗血小板療效，在具備條件的機(jī)構(gòu)，可以進(jìn)行基因多態(tài)性檢測，對于個(gè)體化用藥仍具有重要的參考意義。

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(2015-02-12收稿 2015-03-18修回)

(責(zé)任編輯 張 楠)

孫亞勤，碩士研究生，E-mail:18701239125@163.com

1.100039 北京，武警總醫(yī)院心內(nèi)科；2.100037 北京，阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科

楊勝利，E-mail:yangshengli@medmail.com.cn

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