于 瀟,王 鳳,劉大勝,劉興方,韓學(xué)杰

沈紹功教授治療子宮肌瘤經(jīng)驗舉隅

于 瀟,王 鳳,劉大勝,劉興方,韓學(xué)杰

沈紹功；子宮肌瘤；調(diào)腎陰陽；痰瘀

沈紹功(1939- )，主任醫(yī)師，教授，中國中醫(yī)科學(xué)院博士生導(dǎo)師，第3批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，上海大場枸橘籬沈氏女科第19代傳人。

中醫(yī)學(xué)無“子宮肌瘤”的病名，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，可歸為“石瘕”，石者言其硬度。《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》云：“瘕者假也，假血成形，腹中雖硬，其實聚散無常也，亦往往見于臍上?！薄督饏T要略》稱之為癥痼害，出“桂枝茯苓丸”治之。在治療子宮肌瘤時歷代醫(yī)家有不同的見解。張錫純主張攻補兼施，立“理沖丸”方，在理氣活血、化瘀消癥藥物中重用黃芪以益氣扶正[1]。班秀文認(rèn)為子宮肌瘤的病因以寒為主，病機應(yīng)從瘀著眼[2]，正如《靈樞·水脹》篇曰：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門?！敝委煯?dāng)以溫化為主，配合選用辛味藥。沈仲理教授則認(rèn)為：“石瘕之因多為肝脾氣滯，血結(jié)胞宮?！敝鲝堉委熥訉m肌瘤以活血化瘀、軟堅消癥為主要法則，輔以健脾益氣，以達(dá)到扶正祛邪，消散石瘕的目的[3]。鄭長松認(rèn)為，子宮肌瘤多由行經(jīng)或產(chǎn)后，胞脈空虛，風(fēng)寒之邪乘虛而入或飲食起居不慎，或憂思憤怒過極等內(nèi)著氣血，滯留胞脈導(dǎo)致，治療從化瘀軟堅立法，當(dāng)以活血化瘀為先，輔以軟堅散結(jié)之劑[4]。

沈紹功教授行醫(yī)50余年，對子宮肌瘤有獨特的診療思路和方法，診斷以舌苔定虛實，苔膩為實，苔薄為虛；治療主張先祛實后補虛，祛實以祛痰化瘀為主，補虛重在調(diào)腎陰陽，同時加用引經(jīng)藥，結(jié)合意、食、體三療達(dá)到消除肌瘤的目的，具體如下。

1 調(diào)腎陰陽補虛損

張仲景《新方八略引》曰：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！背绱藢W(xué)術(shù)思想，沈教授提出補腎不如調(diào)腎，調(diào)腎當(dāng)調(diào)陰陽的觀點。臨證時在滋腎陰藥中常佐以溫陽而潤之品，在補腎陽藥中適量配伍滋益腎陰之品。

1.1 滋補腎陰，兼補腎陽 沈教授認(rèn)為，調(diào)腎是治療子宮肌瘤的關(guān)鍵，腎臟屬下焦，在五臟六腑中惟獨腎臟有雙性，既陰又陽，既水又火，是人體生命活動的原動力。五臟六腑的生理活動包括脾胃的運化腐熟功能，都要依靠腎的蒸騰氣化。腎陰不足，不能化生腎精，影響機體正常生長發(fā)育。臨證時應(yīng)用“補腎”法，一般以《醫(yī)劑》杞菊地黃湯為基本方，再佐以1～2味溫陽之品[5]。杞菊地黃湯由熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、牡丹皮、云苓六味加枸杞、菊花為名，應(yīng)用于以五心煩熱、腰膝酸軟、舌凈質(zhì)紅、脈象細(xì)數(shù)為主癥的腎陰虛者。其中，熟地滋腎陰為君，現(xiàn)用生地補而不膩，以黃精易山萸肉，伍枸杞子滋肝腎之陰，山藥滋脾腎之陰為臣，4味相得益彰，肝脾腎陰俱滋；澤瀉、云苓淡滲利濕、滋而不滯為佐；牡丹皮、菊花清瀉虛火、溫而不炎為使；生杜仲、桑寄生調(diào)腎陰陽，伍1～2味溫陽之品，常用蛇床子、仙靈脾以陽中求陰。

1.2 溫煦腎陽，勿忘滋陰 子宮肌瘤多與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，內(nèi)分泌紊亂多是指腎的功能失調(diào)，沈師多投以“二仙湯”[6]來調(diào)整陰陽失調(diào)，臨床偏重于以形寒腰酸、舌質(zhì)淡胖、脈象沉細(xì)為主癥的腎陽虛者。二仙湯出自上海的經(jīng)驗方，由仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、巴戟天、黃柏、知母6味組成。因仙茅有小毒，故用蛇床子代之。溫腎陽，滋腎陰而瀉虛火，調(diào)沖任。方以蛇床子、仙靈脾、巴戟天溫腎補精，知母、黃柏滋陰瀉火，當(dāng)歸調(diào)理沖任。臨證加石菖蒲、郁金可以透竅行氣，剔除蒙蔽清竅的痰濁；加生杜仲、桑寄生調(diào)補腎之陰陽，以脾腎雙補，鼓動全身之氣血運行；加香附、雞血藤調(diào)理沖任、疏肝解郁；另外，菟絲子、澤蘭是調(diào)整內(nèi)分泌的有效藥對；加川芎透竅上提，川牛膝引血下行，升清降濁，調(diào)暢氣機；加炒棗仁、夜交藤寧心安神；加云苓、澤瀉、陳皮補而不滯，利水滲濕。在溫補腎陽時，稍配滋陰之品，如枸杞子、女貞子、墨旱蓮等。

2 痰瘀同治祛實邪

由于近代飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活節(jié)奏的加快，競爭壓力的加大，氣候環(huán)境的惡化等因素，使痰濁致病率有明顯的增高。痰濁既是病因又是病理產(chǎn)物，其形成在于肺、脾、腎、三焦水液代謝異常。在婦科疾病中，子宮肌瘤的病理性變性符合痰瘀并見的臨床表現(xiàn)和特征，因此祛痰化瘀為治療子宮肌瘤的關(guān)鍵。

在治療子宮肌瘤痰濁化熱證時，沈教授投《三因極一病證方論》“溫膽湯”常能獲效。使用溫膽湯要掌握頭重、胸滿、口黏、納呆、苔膩、脈滑6個主證。其中尤以苔膩為要，所謂“但見苔膩一證便是，其余不必悉俱”“溫膽湯”竹茹、半夏、枳殼、陳皮、生姜、花苓、大棗、甘草組成。在臨床應(yīng)用中，沈老對溫膽湯還稍作加減：竹茹清熱祛痰為主藥；云苓、陳皮健脾祛痰，截斷“生痰之源”是為輔藥；枳殼理氣行滯，利于痰濁的排出是為佐使藥。溫膽湯僅用此4味為基礎(chǔ)方。原方中半夏雖可化濕祛痰，但因其燥性易致痰濁化熱；生姜雖可祛痰，但因其辛溫也易致痰濁化熱；炙甘草味甘，大棗滋膩，均不利痰濁之祛，故此4味均刪除不用。痰濁最易閉竅，為利于祛痰應(yīng)伍透竅豁痰的石菖蒲，暢行氣血的郁金。這樣祛痰主方“溫膽湯”就由竹茹、枳殼、云苓、陳皮、石菖蒲、郁金6味重組。沈老弟子韓學(xué)杰教授在辨證論治基礎(chǔ)上以元參易竹茹，重組溫膽湯取名元參湯，即元參、枳殼、云苓、陳皮、石菖蒲、郁金，此方適用于舌苔不膩，舌尖紅，口干渴的心肺熱象明顯的患者。

在治療子宮肌瘤瘀濁化火時，沈教授尊張仲景在《金匱要略·婦人妊娠病脈證病治》篇中的“桂枝茯苓丸”，桂枝辛甘而溫，溫通血脈，以行瘀滯；桃仁味苦甘平，活血祛瘀助桂枝以化瘀消癥；牡丹皮、芍藥味苦而微寒，既可活血以散瘀，又能涼血以清退瘀久所化之熱，芍藥并能緩急止痛；茯苓甘淡平，滲濕祛痰，以助消癥之功，健脾益胃，扶助正氣。臨床應(yīng)用中多辨證加味，子宮肌瘤多郁久而化熱，故配伍赤芍、丹參、澤蘭涼血化瘀；氣行則血行，故加香附、郁金行氣活血；疼痛劇烈者加元胡、川楝子、蠶沙、生蒲黃；出血多者加茜草、藕節(jié)炭等。

3 引藥入宮消肌瘤

引經(jīng)藥指藥物對機體某部分的選擇性作用，即某些藥對某些臟腑經(jīng)絡(luò)有特殊的親和作用，因而對這些部位的病變起著主要或者特殊的治療作用。在治療子宮肌瘤時沈教授尤其注重桂枝、茯苓、山慈菇的運用。桂枝藥材為枝條，枝條可通達(dá)四肢，具有溫通經(jīng)脈之功。清朝張秉成《本草便讀》指出：“桂枝體用可通肢，辛甘能入血，溫經(jīng)達(dá)絡(luò)散風(fēng)寒?！鼻宄軒r在《本草思辨錄》中也總結(jié)道：“桂枝所優(yōu)，在溫經(jīng)通脈，內(nèi)外證咸宜?！爆F(xiàn)代藥理證實：桂枝可促進(jìn)血液循環(huán)，解痙鎮(zhèn)痛，抗菌消炎，抗過敏。茯苓利水滲濕、健脾寧心，用治小便不利，痰飲水腫，脾虛脘脹，納少便溏，心神不寧，心悸失眠等癥?，F(xiàn)代藥理證實：茯苓抑制腎小管重吸收而大量利尿，并促進(jìn)鈉、鉀、氯的排出，是良好的利尿藥；另外，茯苓還可以降血糖。茯苓皮專于利水消腫，消皮膚水腫；赤茯苓清熱利濕，專治下焦?jié)駸岬哪蛏倌虺?；茯神寧心安神，善治神衰失眠。山慈菇有解毒的功效，可抑制?xì)胞的有絲分裂而抗腫瘤，同時具有消除癥瘕痞塊的作用，據(jù)《奇效良方》記載有很好的化痰之效。桂枝、茯苓、山慈菇三藥相配引藥直達(dá)病所。

4 意食體療增療效

現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，社會競爭日益激烈，心理情志的致病影響日益顯現(xiàn)。故在治療中要配伍心理療法，即精神治療，又稱“意療”。如《遼史方技傳》云：“心有蓄熱，非藥所能及，當(dāng)以意療。”《古今醫(yī)統(tǒng)》曰：“以五志誘之，然后藥之，取效易?！闭f明了適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)對于疾病的治療具有事半功倍的效果。對于子宮肌瘤的患者囑平時要保持舒暢的心情，避免生氣，使情志條達(dá)，氣血流通。

飲食調(diào)理也叫膳食療法，簡稱“食療”。中醫(yī)有“藥食同源”的理論，孫思邈曾說：“安神之體必資于食，救濟之速必憑于藥，不知食宜者，不足以生存也?！笔朝熅哂胁粋K腑，適合久服的特點，故以食治病，常常勝于用藥。子宮肌瘤的患者平時應(yīng)多食用瘦肉、雞肉、雞蛋、鵪鶉蛋、白菜、蘆筍、芹菜、菠菜、黃瓜、冬瓜、香菇、豆腐、海帶、紫菜、水果等?！绑w療”即是體育鍛煉。平時適當(dāng)練習(xí)瑜伽、太極拳、導(dǎo)引等速度相對舒緩的運動對于促進(jìn)血液循環(huán)、增強心臟功能、促進(jìn)消化、提高機體免疫力具有重要作用。

5 驗案舉隅

丁某，女，35歲。患者小腹疼痛3年余，檢查示：子宮多發(fā)肌瘤，近4 d小腹疼痛加重并伴外陰瘙癢，經(jīng)前煩躁易怒，經(jīng)中西醫(yī)治療效果不佳，前來救治。刻下癥：腹痛腹涼，月經(jīng)量少，經(jīng)色暗紅，腰酸腰痛，白帶偏黃，外陰瘙癢，心煩易怒，眠淺易醒，食納欠佳，乏力尿黃，大便兩天一次。體征：舌尖紅，舌質(zhì)暗，苔黃微膩有小裂痕，脈弦滑。血壓120/85 mmHg，心率75 次/min。B超示：子宮多發(fā)肌瘤，最大約2.6 cm×1.2 cm，宮頸多發(fā)納囊。辨證：患者因痰濕凝滯胞宮，積久成癥，血瘀不行，氣機受阻，故腹痛；痰瘀內(nèi)阻，沖任失調(diào)，故經(jīng)少色暗；痰濕瘀久化熱上擾心神，故心煩易怒，內(nèi)擾心神故眠淺易醒；痰濁中阻，則食納欠佳；濕性重濁，阻滯氣機，氣機不暢故乏力、腰酸腰痛；痰濕化熱，濕熱下注，故白帶偏黃，外陰瘙癢。西醫(yī)診斷：子宮肌瘤、外陰白斑。中醫(yī)診斷：癥瘕、陰蝕、便秘(腎陰虧虛，痰濕內(nèi)盛)。治法：祛痰除濕，養(yǎng)陰清熱。處方為元參湯合止癢三子湯加減：元參10 g，枳殼10 g，云苓10 g，陳皮10 g，蛇床子10 g，炒葶藶子10 g，地膚子10 g，浙貝10 g，桂枝10 g，山慈菇10 g，老鸛草10 g，雞血藤10 g，丹參30 g，伸筋草10 g，山藥10 g，靈芝10 g，白花蛇舌草30 g，生草決明10 g，三七粉3 g(沖服)，夜交藤30 g，上方每日1劑，水煎分2次服。另煮去藥渣，每天坐浴15～20 mim。服用14劑后自述近次經(jīng)量增多，腰酸腰痛明顯減輕，舌尖紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。濕熱之證已除，腎氣虧虛之證顯現(xiàn)，故上方去元參湯、雞血藤、老鸛草，加生地10 g，黃精10 g，生杜仲10 g，桑寄生10 g補充腎氣，調(diào)腎陰陽，加烏蛇2 g活血剔絡(luò)美膚，菟絲子10 g、澤蘭10 g活血調(diào)經(jīng)。續(xù)服28劑述月經(jīng)量增多，經(jīng)色鮮紅，腹痛腹涼，乏力減輕，納眠尚可，大便一天一次，小便發(fā)黃，舌暗紅，苔薄黃微膩，脈細(xì)弦。再加減治療1個月余，上述癥狀基本消失，故停湯劑，囑服桂枝茯苓膠囊，3粒/次，3次/d。B超示子宮大?。?.1 cm×4.5 cm×4.4 cm，子宮前壁有1.0 cm×0.9 cm低回聲區(qū)，較前縮小1.6 cm×0.3 cm，宮頸多發(fā)納囊已無，偶發(fā)外陰瘙癢，食納尚可，舌暗紅，苔薄黃微膩，脈細(xì)弦。

《醫(yī)學(xué)入門·婦人門》指出：“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以傷元氣?！北景富颊呔驮\時舌尖紅，苔黃微膩，有小裂痕為心肺熱盛之象，方選元參湯，養(yǎng)陰清熱。加蛇床子、炒葶藶子、地膚子是沈師常用的止癢三子湯，專用于婦科及其他皮膚的瘙癢。用丹參養(yǎng)血活血。老觀草、雞血藤是治療腰癰的有效藥對。濕熱祛除后，虛證顯現(xiàn)時，再以調(diào)腎陰陽為主。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，肌瘤與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，故加有調(diào)整內(nèi)分泌功能的菟絲子、澤蘭；加用烏蛇疏通經(jīng)絡(luò)，剔絡(luò)美膚；再用浙貝、三七粉軟堅散結(jié)，消除肌瘤；雞血藤、伸筋草活血通絡(luò)止痛，為治療卵巢疾患的常用有效藥對；桂枝、茯苓、山慈菇為引經(jīng)藥，引藥入胞宮?？傊委熈夹阅[瘤不可一味活血化瘀，軟堅散結(jié)，否則必傷正氣，也使腫瘤復(fù)發(fā)，在穩(wěn)定期以調(diào)腎陰陽為主，調(diào)腎即可調(diào)整內(nèi)分泌，為治根之法，兼以軟堅散結(jié)，活血化瘀。

[1] 龐泮池.子宮肌瘤證治[J].中醫(yī)藥研究,1988 (5):4.

[2] 盧慧玲.班秀文治療子宮肌瘤的經(jīng)驗[J].湖北中醫(yī)雜志,1994,2(16):4-5.

[3] 周愛英.沈仲理教授治療子宮肌瘤的經(jīng)驗[J].福建中醫(yī)藥,1988,19(1):34.

[4] 鄭其國.鄭長松老中醫(yī)治療子宮肌瘤的經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志,1985,9(9):20.

[5] 沈 寧.沈紹功應(yīng)用調(diào)腎法治療子宮肌瘤的經(jīng)驗心得[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2005,11(12):945.

[6] 沈紹功.沈紹功中醫(yī)方略論[M].北京:科學(xué)出版社,2004:350.

(2015-04-21收稿 2015-05-15修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

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