劉鵬飛，劉 凱，葉 春，徐 雯

原發(fā)性肝癌急性破裂出血診治：附4例報(bào)告

劉鵬飛1，劉 凱1，葉 春1，徐 雯2

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科，上海 200065；
2.上海市虹口區(qū)歐陽(yáng)醫(yī)院放射科，上海 200081

目的 探討原發(fā)性肝癌破裂出血的處理。方法 通過(guò)4例相關(guān)病例及其治療結(jié)果總結(jié)合適的診治措施。結(jié)果 1例立即手術(shù)并大劑量蒸餾水沖洗腹腔的患者5年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，并長(zhǎng)期存活；2例延期手術(shù)的患者術(shù)后1年左右均出現(xiàn)了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；1例無(wú)手術(shù)條件的患者短期內(nèi)死亡。結(jié)論 原發(fā)性肝癌破裂出血患者盡快手術(shù)并大量蒸餾水沖洗腹腔是較好的治療措施。

原發(fā)性肝癌；破裂出血；腹腔沖洗

原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道發(fā)生率約為3％～26％，病死率32％～67％[1-2]。本文擬通過(guò)4例病例分析探討相關(guān)的診治措施。

1 臨床資料

例1，男性，51歲，搬運(yùn)重物中突感腹部劇烈疼痛急診入院。入院時(shí)檢查：面色蒼白，四肢濕冷，血壓94/52mmHg，脈搏112次/min，腹部膨隆，腹部肌張力明顯增高，于右下腹穿刺抽出不凝血液，化驗(yàn)檢查血紅蛋白7.2g/L；立即抗休克治療，同時(shí)急診CT平掃提示肝右后葉一直徑約7.5cm包塊，腹腔內(nèi)大量液體；肝功能檢查基本正常，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)約1秒。判斷為原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂。鑒于隨后的抗休克治療效果不佳，決定急診剖腹探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大量積血，肝臟呈小節(jié)結(jié)肝硬化，肝右后葉有一約6cm大小腫塊，突出于肝臟表面，腫塊表面有一約4cm長(zhǎng)裂口，伴有活動(dòng)性出血，余肝未捫及腫塊。決定行肝臟腫瘤切除術(shù)，腫瘤切除后使用大量蒸餾水沖洗腹腔，術(shù)后恢復(fù)順利。病理報(bào)告證實(shí)為肝細(xì)胞癌。該患者于術(shù)后第五年再次發(fā)現(xiàn)肝右后葉腫瘤復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)時(shí)已達(dá)14cm，經(jīng)充分檢查評(píng)估后擇期再行右半肝切除，病理證實(shí)仍然為肝細(xì)胞癌。現(xiàn)距初次手術(shù)時(shí)間已存活9年。

例2，男性，44歲，如廁時(shí)突發(fā)腹部疼痛1月，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為右肝巨大腫瘤破裂出血，急診行肝動(dòng)脈栓塞止血治療。入院時(shí)一般情況可，肝功能基本正常，PT延長(zhǎng)約2秒，乙肝大三陽(yáng)，丙肝陰性，AFP＞1 000ng/L，增強(qiáng)CT提示右肝巨大腫瘤，直徑約22cm，其內(nèi)可見(jiàn)碘油沉積，脾臟腫大。經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，擇期于全麻下行右半肝切除加膽囊切除，術(shù)中探查除肝臟巨大腫塊外未發(fā)現(xiàn)其他異常，術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后6月復(fù)查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)多處腫瘤轉(zhuǎn)移，但肝臟未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)歷腹腔化療等治療后于術(shù)后11月死亡。

例3，男性，27歲，因斗毆腹部受傷急診入院。入院后生命體征平穩(wěn)，上腹部肌張力明顯增高，有壓痛及反跳痛，血紅蛋白110g/L，CT提示肝左外葉有一直徑約5cm腫塊，肝下可見(jiàn)積液，診斷為肝腫瘤破裂出血，肝硬化，脾大。建議行剖腹探查加左肝腫瘤切除，但家屬猶豫并決定暫不手術(shù)。于是予以制動(dòng)、腹部加壓包扎、保肝、止血等內(nèi)科治療，同時(shí)積極行相關(guān)檢查（包括增強(qiáng)CT、MRI等檢查），檢查結(jié)果證實(shí)左肝癌破裂出血。家屬要求手術(shù)治療，遂于入院7d后行剖腹探查、肝左外葉切除術(shù)，術(shù)中使用大量蒸餾水沖洗腹腔，術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌。腫瘤于術(shù)后15月復(fù)發(fā)，并于術(shù)后22月死亡。

例4，男性，72歲，因腹部疼痛2h入院。患者于入院前已明確診斷肝右葉原發(fā)性肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，門(mén)靜脈右支癌栓，肝功能失代償，大量腹水，黃疸等，入院后查生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白100g/L，右下腹穿刺抽出血性液體，結(jié)合急診CT等檢查診斷為右肝癌自發(fā)破裂出血，但不具備手術(shù)條件。積極行止血、保肝、預(yù)防肝昏迷等等治療，但療效不佳，肝功能衰竭進(jìn)一步加重，于入院4d后死亡。

2 討論

原發(fā)性肝癌破裂原因以外力撞擊、用力按壓（如查體）、腹部壓力過(guò)大（如便秘、劇烈咳嗽、劇烈彎腰等）有關(guān)，亦可能與腫瘤壞死軟化有關(guān)[3]。另外李建偉等[4]報(bào)道，伴有高血壓、肝硬化、突出肝表面、肝外侵犯以及腫瘤直徑＞5 cm者肝癌自發(fā)破裂的風(fēng)險(xiǎn)較大。

2.1 診斷

多數(shù)自發(fā)破裂出血在肝癌診斷明確后出現(xiàn)，但也有部分被偶然發(fā)現(xiàn)如例1～3。根據(jù)腹部突發(fā)劇烈疼痛甚至出現(xiàn)休克表現(xiàn)，詳詢病史等不難做出判斷，但進(jìn)一步證實(shí)還需B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查以及化驗(yàn)檢查等，大多數(shù)醫(yī)院急診條件有限，但簡(jiǎn)單的B超或CT平掃，加上腹腔穿出不凝血不難作出正確診斷。

2.2 治療

2.2.1 手術(shù)治療

外科手術(shù)仍然是治療原發(fā)性肝癌的最有效手段[5]，對(duì)于自發(fā)破裂者亦不例外，但手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握至關(guān)重要。伴隨著腫瘤破裂出血，大量的腫瘤細(xì)胞隨血流一起進(jìn)入腹腔，使得腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移的可能性大增，從而明顯影響患者的預(yù)后，所以盡可能早的清除進(jìn)入腹腔的腫瘤細(xì)胞顯得尤為重要，如例1。該例患者在診斷基本明確后立即急診實(shí)施肝癌手術(shù)切除，并用大量蒸餾水沖洗腹腔，雖術(shù)后并未實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）等預(yù)防性處理，但患者仍取得了術(shù)后超過(guò)9年都沒(méi)有腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移的效果。相反的例子即例2，該患者在腫瘤破裂出血后因種種原因并未立即行腫瘤切除加腹腔清洗，雖1月后手術(shù)切除了腫瘤，術(shù)中也使用了大量蒸餾水沖洗腹腔，但患者仍于術(shù)后6月出現(xiàn)了廣泛腹腔種植轉(zhuǎn)移（肝臟腫瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)），推測(cè)與手術(shù)時(shí)間延后導(dǎo)致大量隨血液流入腹腔的腫瘤細(xì)胞種植有關(guān).所以對(duì)于自發(fā)破裂出血的原發(fā)性肝癌患者，盡快實(shí)施手術(shù)治療極其必要。需要注意的是，因?yàn)槭抢谜麴s水的低滲作用殺滅流入腹腔的腫瘤細(xì)胞，故蒸餾水應(yīng)在腹腔內(nèi)留置數(shù)分鐘后再抽出，而不是簡(jiǎn)單地清洗一下腹腔后就立即抽出。

鑒于絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌患者有基礎(chǔ)性肝病，腫瘤破裂出血對(duì)肝功能也會(huì)造成巨大傷害，故在肝臟切除量方面應(yīng)慎重考慮，以免增加術(shù)后肝功能衰竭的可能性。一般來(lái)說(shuō)，施行手術(shù)切除的指征為：①肝功能基本正常，凝血功能基本正常；②無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器的基礎(chǔ)疾?。虎軐?duì)有休克的患者，盡可能糾正休克后實(shí)施手術(shù)，如休克糾正困難說(shuō)明出血仍在繼續(xù)，此時(shí)就不能等到休克完全糾正后再施手術(shù)，以免耽誤搶救時(shí)機(jī)。

對(duì)于出血量較大又不能耐受肝臟切除、其它止血措施效果不佳、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)血管介入條件的病人，可考慮行開(kāi)腹肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。據(jù)報(bào)道，肝動(dòng)脈結(jié)扎可減少90％～95％的肝癌血流量[6]，故此方法有不錯(cuò)的近期止血效果。對(duì)于單純行肝動(dòng)脈結(jié)扎效果不理想者，可加做裂口紗布填塞止血，也能收到一定的效果，但要注意的是紗布填塞可能帶來(lái)腹腔感染，留存時(shí)間盡量不要超過(guò)7d，拔出時(shí)尤應(yīng)注意再出血可能。另外，如果患者門(mén)靜脈主干已充滿癌栓，則結(jié)扎肝動(dòng)脈主干就應(yīng)該非常慎重，否則可能因肝臟缺血導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步惡化甚至衰竭，這種情況下可僅行腫瘤破裂口紗布填塞止血。

2.2.2 肝動(dòng)脈栓塞治療

由于肝癌血供主要來(lái)源于肝動(dòng)脈，故經(jīng)股動(dòng)脈插管行肝動(dòng)脈栓塞（TAE）也是肝癌破裂出血的有效治療手段。它止血效果比較確切，同時(shí)還能姑息性治療肝癌，并且其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和肝功能影響較小[5]，據(jù)報(bào)道有效率可達(dá)16％～55％[6]。所以，尤其對(duì)于患者身體狀況暫不宜外科手術(shù)切除的患者，一旦決定應(yīng)盡快實(shí)施，以盡可能早地消除持續(xù)性失血對(duì)肝臟功能的損害。由于肝臟血供的阻斷，對(duì)腫瘤也有一定的治療作用，但這種治療作用往往是暫時(shí)的，腫瘤的側(cè)支循環(huán)會(huì)較快重新建立，所以，有效止血后，對(duì)具備手術(shù)治療條件的患者，一旦情況許可，應(yīng)該盡快實(shí)施手術(shù)切除加腹腔清洗，以減少術(shù)后腹腔種植轉(zhuǎn)移。

對(duì)于出血量較大的患者，考慮到對(duì)患者肝功能以及全身狀況的影響，不建議TAE同時(shí)實(shí)施化療（TACE），僅單純行TAE止血即可，后續(xù)治療應(yīng)在止血后根據(jù)患者的具體情況而定。

2.2.3 射頻消融或微波固化治療

通過(guò)熱凝固治療，一方面能達(dá)到止血的目的，也對(duì)腫瘤有一定的治療作用，對(duì)于不能耐受肝葉切除的患者，此類方法也是可以選擇的治療措施。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于較小的破裂腫瘤（3cm左右），可在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺實(shí)施，而對(duì)于較大的腫瘤，則需在腹腔鏡或開(kāi)腹的情況下進(jìn)行，可以先距腫瘤1～2cm的無(wú)瘤肝組織凝固一周，再多點(diǎn)刺入腫瘤體徹底凝固，這樣也能取得比較好的效果[7]。

2.2.4 非手術(shù)治療

對(duì)于不宜實(shí)施手術(shù)、TAE等治療的患者（如例4），非手術(shù)治療措施包括制動(dòng)、腹部加壓包扎、止血、抗休克、預(yù)防肝性腦病等等措施；對(duì)出血量較小的患者多數(shù)能有效止血，但仍需強(qiáng)調(diào)的是，止血后只要條件許可，仍應(yīng)及時(shí)手術(shù)以減少腹腔種植轉(zhuǎn)移的可能。

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Diagnosisand treatm entof acute rupture b leeding of prim ary liver cancer（4 cases reported）

LIU Pengfei1，LIU Kai1，YEChun1，XUWen21.DepartmentofHepatobiliary Surgery，TongjiHospital，TongjiUniversity SchoolofMedicine，
Shanghai 200065，China；
2.DepartmentofRadiology，ShanghaiOuyang Hospital，Shanghai 200081，China

Objective To investigate the treatment of primary liver cancer rupture hemorrhage.M ethods Summarize the appropriate treatmentmeasures of liver cancer rupture hemorrhage by four related cases.Results 1 case had no metastasis within 5 years who immediately received operation and abdom inal cavity flushing;2 cases occurred metastasis about a year or so who received delayed operation and 1 case who can’t accept operation died in the short term.Conclusion Surgery and a large amountof distilled waterwashing abdom inal cavity as soon as possible is a better treatmentmeasures for the patients with primary liver cancer rupture hemorrhage.

Primary liver cancer；Rupture hemorrhage；Abdom inal cavity flushing

R657.3+3

B

2095-378X（2015）03-0186-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.013

劉鵬飛（1962—），男，教授，主任醫(yī)師；電子信箱：lpf1011@sina.com