孫洪鑫（綜述），許樹長（審校）

早期大腸癌內(nèi)鏡治療進(jìn)展

孫洪鑫（綜述），許樹長（審校）

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065

早期大腸癌癌是指癌細(xì)胞局限于黏膜層或黏膜下層并無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近年來隨著內(nèi)鏡新技術(shù)的不斷開展及內(nèi)鏡醫(yī)師操作水平的提高，使越來越多的早期大腸癌被發(fā)現(xiàn)并治療。與傳統(tǒng)外科根治術(shù)相比較，早期大腸癌的內(nèi)鏡治療具有療效相同，并有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快以及生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)。

大腸癌；內(nèi)鏡；治療

大腸癌是最常見的危害人們健康的惡性腫瘤之一。最新統(tǒng)計(jì)表明，我國大腸癌發(fā)病率為29.44/10萬，死亡率為14.23/10萬，分別位居惡性腫瘤第3位和第5位，且呈逐年上升趨勢[1]。上海市大腸癌的發(fā)病率和病死率居惡性腫瘤排名的第3～4位[2]。改善大腸癌患者預(yù)后，關(guān)鍵在于早診斷、早治療。早期大腸癌是指癌細(xì)胞尚局限于黏膜層及黏膜下層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中局限于黏膜層的為黏膜內(nèi)癌，浸潤至黏膜下層但未侵犯固有肌層者為黏膜下癌[3]。早期大腸癌手術(shù)治療后5年生存率可達(dá)90％。但傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療具有創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，患者術(shù)后恢復(fù)慢及生存質(zhì)量不高的缺點(diǎn)。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了早期大腸腫瘤的微創(chuàng)治療。早期大腸癌的內(nèi)鏡治療包括：內(nèi)鏡下病變組織切除如息肉圈套切除術(shù)、電熱鉗除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡分塊黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等，其中內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection， EMR）與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是常用的內(nèi)鏡下治療早期大腸癌技術(shù)，本文主要對EMR及ESD治療早期大腸腫瘤的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

EMR最初主要是對常規(guī)活檢難以確診的病變進(jìn)行大塊組織活檢的方法，后來逐漸發(fā)展并運(yùn)用于消化道早期腫瘤的治療。EMR技術(shù)方法分為3種。①標(biāo)準(zhǔn)法EMR技術(shù)：先于病變邊緣作黏膜下注射，使病變完全隆起并與黏膜下分離，然后用帶鉤圈套器一次完整套取病變并切除。②套扎器法EMR技術(shù)：內(nèi)鏡前端安裝好套扎器，黏膜下注射使病變充分抬起后，將病變部位吸進(jìn)套扎器內(nèi)，將病變的基底部收緊勒住，然后用圈套器將病變套取并切除。③透明帽輔助法EMR技術(shù)：先將透明帽置于內(nèi)鏡前端，于病變一側(cè)對準(zhǔn)病變黏膜進(jìn)行吸引，分次使部分黏膜吸入透明帽內(nèi)然后進(jìn)行圈套電切，最后完整將病變切除，透明帽吸引時(shí)容易將病變基底的固有肌層同時(shí)吸進(jìn)透明帽，進(jìn)而切除固有肌層，可引發(fā)穿孔，因此主要適用于直腸中下段的平坦型病變[4]。

ESD為Yamamoto等[5]將黏膜下注射技術(shù)與頭端絕緣電刀（insulation-tipped knife，IT刀）黏膜下剝離技術(shù)相結(jié)合，形成ESD技術(shù)。2006年，我國學(xué)者周平紅[6]首先應(yīng)用ESD技術(shù)切除胃腸道間質(zhì)瘤，并取得了良好的效果。經(jīng)典ESD步驟通常分為標(biāo)記、黏膜下注射抬舉、切開病灶外側(cè)緣黏膜、剝離病灶和創(chuàng)面處理等五步。對于＞20mm的平坦病變，使用傳統(tǒng)EMR術(shù)往往難以完成整塊病變切除，容易發(fā)生病變殘留，增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而且而分片切除的標(biāo)本病理評估困難，因此直徑＞20mm的病變多采用ESD切除。

1 早期大腸癌內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證

與采用外科手術(shù)相比較，由于內(nèi)鏡下治療無法進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，因此要確定一個(gè)病變是否適合進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，最關(guān)鍵是要確定是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期大腸癌中，局限于黏膜層的黏膜內(nèi)癌，由于黏膜層內(nèi)無淋巴管，故不會出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，理論上內(nèi)鏡下完整切除黏膜內(nèi)癌可達(dá)到根治的效果[7]。對于局限于黏膜下層但未侵入固有肌層的黏膜下癌，由于黏膜下層脈管豐富，故有淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移可能，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨著腫瘤浸潤深度加深而增高。若將黏膜下層由淺至深分為3等分，依次為sm1、sm2、sm3。sm1的病變的淋巴管轉(zhuǎn)移很少見，被認(rèn)為具有極小的淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[8]，也是內(nèi)鏡下治療的相對適應(yīng)證。而對于sm2、sm3癌，目前認(rèn)為由于存在淋巴轉(zhuǎn)移可能，最好在內(nèi)鏡治療后追加外科手術(shù)[9]。

在實(shí)施手術(shù)切除前，先行進(jìn)行黏膜下注射，若注射后出現(xiàn)提起征即病變及周邊黏膜明顯隆起，說明病變未侵犯深層組織，內(nèi)鏡下可完全切除病變，若腫瘤浸潤至黏膜下層深層或固有肌層，則黏膜下注射時(shí)病變不隆起，而周邊黏膜明顯隆起，說明病變已侵犯深層組織，此時(shí)必須外科手術(shù)切除[10]。

有共識推薦EMR適用于5～20mm的平坦型病變[3]。由于大腸壁較胃壁柔軟菲薄，操作中容易穿孔，是否將ESD作為早期大腸癌的首選治療方法尚存爭議。目前比較公認(rèn)的日本大腸ESD適應(yīng)證為：（1）EMR整片切除困難的病變，并具備以下特征之一：①非顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤，特別是假凹陷型；②腺管開口為Ⅵ型；③黏膜下浸潤癌；④大的凹陷性病變；⑤疑為早期腫瘤且較大的隆起性病變。（2）伴有纖維化的黏膜病變。（3）在潰瘍性結(jié)腸炎等慢性炎性反應(yīng)的基礎(chǔ)上散發(fā)的局部腫瘤性病變。（4）內(nèi)鏡下切除后局部殘留的早期癌[11-13]。

2 早期大腸癌內(nèi)鏡下治療的禁忌證

關(guān)于EMR及ESD禁忌證文獻(xiàn)報(bào)道不一，我國學(xué)者楊帆等[1]進(jìn)行了較為詳盡的總結(jié)，并進(jìn)行分類分情況區(qū)別對待。

大腸EMR及ESD禁忌證：①病變已發(fā)生黏膜下深度浸潤、侵犯固有肌層、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅲ級及以上經(jīng)評估無法耐受內(nèi)鏡手術(shù)；③因腸梗阻等情況無法行腸道準(zhǔn)備；④有其他腸鏡檢查禁忌證。

術(shù)前需權(quán)衡利弊，慎行內(nèi)鏡治療的情況：①腸腔環(huán)周病變，操作難度大且有術(shù)后狹窄風(fēng)險(xiǎn)；②家族性大腸息肉病，遺傳性非息肉病性大腸癌；③同時(shí)伴發(fā)大腸另一部位進(jìn)展期癌，預(yù)計(jì)外科手術(shù)可一次性切除；④伴其他器官惡性腫瘤，預(yù)期壽命較短。

擇期行內(nèi)鏡治療的情況：①伴血液病、凝血功能障礙及服用抗凝藥物的患者，術(shù)前凝血功能尚未糾正；②腸道炎癥急性活動期；③衰弱、高熱、嚴(yán)重腹痛、低血壓者；④腸道準(zhǔn)備不佳情況、患者不能配合。

3 臨床治療效果與并發(fā)癥

Yoshida等[14]報(bào)道＜20mm病變EMR整塊切除率較高，可達(dá)90％。而對于＞20mm的病變，整塊切除率明顯降低。Tanaka等[15]對2 719例病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)顯示，ESD的整塊切除率為82.8％，完全切除率為75.7％。

大腸EMR和ESD主要并發(fā)癥為出血、穿孔。有學(xué)者研究表明，EMR術(shù)中出血率為1.8％～18％，術(shù)后出血率為0.2％～7.2％，穿孔發(fā)生率小于1.5％[16，17]。大腸ESD并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，不同學(xué)者之間研究結(jié)果亦不相同。有學(xué)者報(bào)道ESD術(shù)中出血率0～15.6％，術(shù)后出血率為1.4％～12.5％，穿孔率2.9％～14.5％[18-19]。矯太偉等[20]報(bào)道ESD術(shù)中出血率6.5％，穿孔率為4.3％，術(shù)后遲發(fā)出血率4.3％。Tanaka等[15]報(bào)道ESD治療結(jié)直腸疾病的術(shù)后出血率為1.5％，穿孔率為4.7％。

對于術(shù)中出現(xiàn)少量滲血，可用含去甲腎上腺素的冰生理鹽水對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗。對于活動性血管出血，在明確出血點(diǎn)后，應(yīng)用電凝、氬氣以及熱活檢鉗處理。如果效果不佳，必要時(shí)可采用止血夾夾閉止血，但應(yīng)用止血夾往往影響后續(xù)的黏膜剝離的操作。術(shù)中一旦出現(xiàn)穿孔，可應(yīng)用止血夾夾閉穿孔，術(shù)后予禁食、臥床休息及抗生素治療，多可避免急診外科手術(shù)。

4 內(nèi)鏡治療的預(yù)后與復(fù)發(fā)

早期大腸癌內(nèi)鏡下切除的長期預(yù)后一直存有爭議。日本進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模多中心研究，對行內(nèi)鏡切除和外科手術(shù)后的黏膜下浸潤大腸癌患者進(jìn)行長期隨訪，中位隨訪時(shí)間超過5年，完全符合以下標(biāo)準(zhǔn)定義為低危：①垂直切緣陰性；②中或高分化腺癌；③無淋巴血管侵犯；④浸潤深度＜1 000μm，有任一條不符合則定義為高危，通過比較5年無復(fù)發(fā)生存率和復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)對于低危黏膜下浸潤大腸癌患者，僅內(nèi)鏡下切除與追加外科手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后效果相當(dāng)，而高危組特別是高危直腸癌患者推薦追加手術(shù)[21]。

我國有學(xué)者研究報(bào)道大腸EMR復(fù)發(fā)率為1.2％～3.2％，ESD的局部復(fù)發(fā)率為0～4.9％[18-19，22]。

5 術(shù)后隨訪

為能及時(shí)發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，大腸癌EMR和ESD術(shù)后需進(jìn)行隨訪，對于隨訪時(shí)間，我國早期大腸癌內(nèi)鏡診治共識意見建議[3]：術(shù)后3、6、12月應(yīng)定期進(jìn)行全結(jié)腸鏡隨訪，對于無殘留或復(fù)發(fā)者，以后每年1次連續(xù)隨訪。有殘留或復(fù)發(fā)者，視情況繼續(xù)行內(nèi)鏡下治療或追加外科手術(shù)切除，每3月隨訪1次，病變完全清除后每年1次連續(xù)隨訪。

6 展望

內(nèi)鏡下治療早期大腸癌具有痛苦小、創(chuàng)傷小、住院天數(shù)少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用逐漸增多，但在選擇內(nèi)鏡治療前應(yīng)全面評估操作的可行性和安全性，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。同時(shí)，如何增加操作安全性，降低術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，如何降低內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)率以及如何及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)仍是需要進(jìn)一步研究的問題，而其長期臨床療效仍需進(jìn)一步觀察研究。

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Recent advancesof endoscopic therapy for colorectal cancer

Early colorectal cancermeans that the cancer cells confined to themucosa or submucosa without lymph nodemetastasis.In recentyears， with the improvement of endoscopic technology，more andmore early colorectal cancer can be diagnosed and treated atearly stage.Compared with traditional surgical resection，endoscopic treatment of early colorectal cancerhas the same effect，and ithas fewer complications，quicker recovery and higher life quality.

Colorectal cancer；Endoscopy；Therapy

R735.3

A

2095-378X（2015）03-0201-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.017

孫洪鑫（1982—），男，在讀博士，研究結(jié)腸腫瘤；電子信箱：110705457@qq.com