蘭賢海（綜述），榮 翱（審校）

息肉狀脈絡(luò)膜血管病變的現(xiàn)代治療

蘭賢海（綜述），榮 翱（審校）

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065

息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（PCV）是多發(fā)于亞洲人等有色人種的脈絡(luò)膜血管病變，在我國(guó)發(fā)病率較高。吲哚青綠血管造影檢查發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜血管息肉樣擴(kuò)張為PCV診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。既往PCV被看做是濕性老年性黃斑變性的一種亞型。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，PCV的性質(zhì)認(rèn)定開始出現(xiàn)爭(zhēng)議，PCV是一個(gè)獨(dú)立疾病還是濕性老年性黃斑變性的亞型尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，PCV臨床診斷、最佳治療方案選擇以及預(yù)后與濕性老年性黃斑變性也存在較大差異。本文就PCV流行病學(xué)、臨床特征、臨床治療等方面做一綜述，為PCV臨床診斷、治療提供寶貴的臨床資料。盡管PCV的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，治療方案也存在爭(zhēng)議，相信通過我們的不懈努力，終究會(huì)在PCV診斷治療方面做出我們應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

息肉狀脈絡(luò)膜血管病變；吲哚青綠；光動(dòng)力學(xué)療法；新生血管內(nèi)皮因子

息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）是一種特殊類型的脈絡(luò)膜血管疾病，眼底鏡下見特征性的橘紅色息肉狀損害，吲哚青綠血管造影（indocyanine greenangiography，ICGA）下見脈絡(luò)膜異常血管、息肉狀血管損害并伴有滲出、出血及視網(wǎng)膜色素上皮層脫離（pigment epithelial detachment，PED）為其特征性表現(xiàn)[1]。該病最初認(rèn)為是多發(fā)于黑人女性的多發(fā)性的、復(fù)發(fā)性漿液性視網(wǎng)膜色素上皮層脫離[2]，直到1990年，由Yannuzzi等[3]正式命名為息肉狀脈絡(luò)膜血管病變并作為一個(gè)獨(dú)立的疾病報(bào)道。PCV病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，相關(guān)研究表明其可能與某些基因有關(guān)[4-6]，也有研究表明與高同型半胱氨酸血癥存在相關(guān)性[7]。其熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）表現(xiàn)與濕性老年性黃斑變性（wetagerelated macular degeneration，wAMD）有許多相似之處，因此，許多學(xué)者將PCV看做w AMD的一種亞型，但PCV的發(fā)生部位及ICGA表現(xiàn)卻與w AMD有較大的不同[8]。PCV主要的治療方法包括光動(dòng)力療法（photodynam ic therapy，PDT）、抗血管內(nèi)皮生成藥物 （anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ╰ranspupillarythermotherapy，TTT）及聯(lián)合療法等。本文從流行病學(xué)、臨床特征、診斷及治療等方面對(duì)其進(jìn)行綜述，以求為PCV的臨床治療提供線索和思路。

1 PCV的流行病學(xué)

PCV在不同人種中發(fā)病率差異較大，最初認(rèn)為僅發(fā)生于黑人女性[2]，但隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)，PCV可發(fā)生于各色人種，但黑人及亞洲人有色人種發(fā)病率高于白種人[9]。PCV可發(fā)生于任何年齡，但好發(fā)于60～70歲老年人，多為單眼發(fā)病[10]。亞洲地區(qū)PCV占黃斑病變的25％～50％，男性多于女性[11]。在我國(guó)尚無大樣本、多中心的流行病學(xué)調(diào)查研究統(tǒng)計(jì)發(fā)病率，但據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)PCV的致盲率高達(dá)30％，而診斷率只有8％～13％[12]。

2 PCV的臨床特征

2.1 臨床表現(xiàn)

PCV根據(jù)出現(xiàn)位置不同，臨床表現(xiàn)各不相同。當(dāng)病變部位在黃斑部周邊部時(shí)，患者常無明顯的臨床癥狀，視力無明顯變化，可在眼底檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，或眼底出血影響視力時(shí)方來就診。若病變位于黃斑部時(shí)，患者視力驟降，中心暗點(diǎn)，視物變形等，如發(fā)生玻璃體積血，視力可突然嚴(yán)重下降。PCV可有雙眼發(fā)病的趨勢(shì)，一眼發(fā)病后，另一眼發(fā)生相似臨床表現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)增高[10]。

2.2 眼底檢查

視網(wǎng)膜下有橘紅色結(jié)節(jié)樣隆起病灶為其特征性表現(xiàn)，常常有大片出血及反復(fù)發(fā)生的漿液性PED[13-14]。我國(guó)文峰等[15]對(duì)48位PCV患者研究發(fā)現(xiàn)14.6％的患者在眼底檢查中見橘紅色表現(xiàn)，27.1％的患者出現(xiàn)大量黃白色滲出，72.9％可見大片視網(wǎng)膜下出血。病變位置不同人種存在差異，白種人病灶多位于視盤周，而亞洲人多位于黃斑部[8]。除上述典型表現(xiàn)外，還可以見到玻璃體出血、視網(wǎng)膜出血、玻璃膜疣等。

2.3 影像學(xué)檢查

影像學(xué)對(duì)PCV的診療起著至關(guān)重要的作用，主要包括光學(xué)相干斷層掃描（optic coherence tomography，OCT）、熒光血管造影（fluorescence fundus angiography，F(xiàn)FA）和吲哚青綠血管造影（indocyanine greenangiography，ICGA）。

2.3.1 OCT檢查

OCT能夠顯示視網(wǎng)膜斷面結(jié)構(gòu)，是研究PCV斷面結(jié)構(gòu)的良好選擇。PCV患者可見異常分支脈絡(luò)膜血管網(wǎng)處觀察到視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelial，RPE）及RPE下的兩層強(qiáng)反射，即“雙層征”，表明異常分支脈絡(luò)膜血管網(wǎng)發(fā)生滲漏致液體積蓄在RPE與Bruch膜間，OCT影像表現(xiàn)為內(nèi)層扁平或波浪狀隆起呈高反射帶，外層呈薄而直的玻璃膜高反射帶，中間均質(zhì)性或異質(zhì)性[16]。反復(fù)出現(xiàn)漿液性或出血性PED也是PCV在OCT影像中較為常見的表現(xiàn)[17]。息肉狀病灶的OCT表現(xiàn)為拇指樣隆起息肉樣改變，隆起下有中等反射[18]。雙層征、漿液性或出血性PED、拇指樣隆起息肉樣改變是PCV的一個(gè)特征性表現(xiàn)，故OCT對(duì)PCV有重要的輔助診斷作用。此外，還可以見到視網(wǎng)膜下積液，視網(wǎng)膜下出血等非特異性表現(xiàn)。

2.3.2 FFA檢查

FFA可以顯示視網(wǎng)膜的血管及血液循環(huán)狀態(tài)，有無滲漏，而不能顯示脈絡(luò)膜血管。在PCV患者中，F(xiàn)FA圖像無特異性，其熒光特點(diǎn)類似于wAMD的隱匿性脈絡(luò)膜新生血管滲漏[14]。FFA在早期常表現(xiàn)斑塊狀、花邊狀強(qiáng)熒光滲出，晚期可見熒光積存。一般認(rèn)為這些FFA征象對(duì)PCV的診斷意義不大，但對(duì)于PCV血管成分、內(nèi)層脈絡(luò)膜血管分支及視網(wǎng)膜血供的破壞程度，F(xiàn)FA有診斷作用。

2.3.3 ICGA檢查

ICGA可以顯示脈絡(luò)膜的血管及血液循環(huán)。被認(rèn)為是診斷PCV的金標(biāo)準(zhǔn)[14，19]。ICGA通常見兩種典型的脈絡(luò)膜血管異常：脈絡(luò)膜血管異常網(wǎng)狀分支、息肉狀脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張病灶[20]。造影早期呈囊袋樣強(qiáng)熒光、后期呈中心弱熒光，周圍環(huán)狀染色，此現(xiàn)象稱“沖刷現(xiàn)象”，是PCV的重要征象，表示病灶處存在囊腔或竇狀結(jié)構(gòu)[20]。這些特異性ICGA表現(xiàn)決定了ICGA在診斷PCV中是必不可少的。

3 PCV的診斷及治療

3.1 診斷

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及眼底表現(xiàn)可以做出初步診斷，結(jié)合ICGA、OCT、FFA的可確診。日本PCV研究組曾提出PCV診斷標(biāo)準(zhǔn)[19]，在眼底檢查和/或ICGA的基礎(chǔ)上，確診需滿足下列兩個(gè)條件之一：①眼底檢查可見視網(wǎng)膜下橘紅色隆起病變；②ICGA可看到特征性的息肉狀病變。可疑觀察病例應(yīng)符合下列兩個(gè)條件之一：①ICGA僅見異常脈絡(luò)膜血管網(wǎng)；②復(fù)發(fā)性出血性和/或漿液性PED。

3.2 治療

PCV的治療有激光治療、TTT、PDT、抗VEGF藥物治療、聯(lián)合治療及手術(shù)治療。激光治療一般用于黃斑外的PCV患者[14]。黎曉新等[21]運(yùn)用TTT治療PCV患者，隨訪2年發(fā)現(xiàn)緩解率可達(dá)84.2％，其中有2例聯(lián)合PDT治療，且病例數(shù)僅有19例。手術(shù)治療主要是PCV引起玻璃體積血時(shí)進(jìn)行。目前，臨床治療PCV的主導(dǎo)方式為PDT、抗VEGF藥物治療及聯(lián)合治療。

3.2.1 PDT

PDT被認(rèn)為是治療PCV的有效方法，通過注射光敏劑（維替泊芬）后，再行激光照射使病變處異常血管萎縮，達(dá)到治療目的。通過PDT治療，PCV患者脈絡(luò)膜厚度明顯降低，最佳矯正視力可以不同程度的提高，緩解或阻止病情的進(jìn)展[22]。但PCV有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，有學(xué)者對(duì)36例PCV患者行PDT治療后隨訪5年發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率達(dá)78.6％[23]。Silva等[24]對(duì)21例PCV患者完成一年隨訪，達(dá)緩解或治愈平均需要2.9次PDT治療。PDT治療的并發(fā)癥主要有視網(wǎng)膜下出血、玻璃體出血、視網(wǎng)膜損傷等[25]。總體來說，PDT是治療PCV安全、可靠的方法。

3.2.2 抗VEGF治療

抗VEGF藥物的主要是通過抑制新生血管形成及減少新生血管的滲漏發(fā)揮治療作用的。在PCV的治療中，抗VEGF藥物的作用正日漸重要。Hikichi等[26]對(duì)患有PCV的81眼患者行玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物，1年后視力普遍較前提升，但變異血管仍然存在。反復(fù)視網(wǎng)膜下出血及息肉樣病灶滲漏是引起PCV患者視力喪失的主要原因[27]，抗VEGF藥物可減少異常血管滲漏、出血從而減少PCV對(duì)視力的損傷[28]，這也可以解釋Hikichi等[26]的研究結(jié)果?？筕EGF作為一種抗新生血管藥物，單獨(dú)應(yīng)用于PCV的治療的有效性有待進(jìn)一步確定?？筕EGF治療主要并發(fā)癥有視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體出血、眼內(nèi)炎等，這主要與手術(shù)操作有關(guān)。我國(guó)此類用藥有雷珠單抗和康柏西普，未搜到對(duì)比兩種藥物治療PCV相關(guān)文獻(xiàn)。

3.2.3 聯(lián)合治療

臨床中通常采用PDT聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物治療PCV。聯(lián)合療法是基于抗VEGF藥物能減少PCV的滲出及出血，PDT治療后有滲出、網(wǎng)膜水腫及VEGF表達(dá)的增加，抗VEGF藥物又能拮抗這一PDT的不良反應(yīng)[29]，這就可以提高療效，同時(shí)減少PDT治療次數(shù)。有研究指出，聯(lián)合治療較單純的PDT治療更能有效降低患者眼內(nèi)的VEGF因子[30]。Gomi等[31]通過對(duì)61個(gè)PCV患者行聯(lián)合治療與85個(gè)PCV患者單行PDT治療隨訪一年作對(duì)比，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療效果優(yōu)于單獨(dú)治療，聯(lián)合治療雖不會(huì)影響病灶的復(fù)發(fā)，但視網(wǎng)膜下出血的發(fā)生率明顯低于單獨(dú)治療，PDT治療對(duì)視網(wǎng)膜造成的損傷也明顯減少。Lee等[32]通過半計(jì)量PDT聯(lián)合抗VEGF治療與全計(jì)量PDT聯(lián)合抗VEGF對(duì)比發(fā)現(xiàn)，半計(jì)量PDT組除消除息肉病灶作用稍弱外，通過增加抗VEGF注射次數(shù)可以更有效提高患者視力。也但有學(xué)者指出，對(duì)于行PDT治療后復(fù)發(fā)的PCV患者再行聯(lián)合治療，不能有效減輕癥狀及減少并發(fā)癥[33]。

4 結(jié)語(yǔ)

PCV是一個(gè)世界性的難題?？傮w來講，我們對(duì)于PCV還知之甚少。首先，對(duì)PCV的病因及發(fā)病機(jī)制我們還不能確定，還處于研究階段。目前較多學(xué)者認(rèn)為它與一些基因有關(guān)，基因研究成為近年來多國(guó)學(xué)者研究的熱點(diǎn)，一些相關(guān)基因被發(fā)現(xiàn)，但是缺乏特異性。其次，對(duì)于PCV的治療目前也并無十分有效方法，無論P(yáng)DT、抗VEGF治療還是聯(lián)合治療大都是部分緩解癥狀，較多PCV患者病灶不能徹底消除或易復(fù)發(fā)。明確病因臨床疾病治療的先決條件。隨著對(duì)基礎(chǔ)及基因研究的研究的深入，基因診斷在未來可能實(shí)現(xiàn)，基因靶向治療將可能成為治療PCV的有效方法。

對(duì)于我國(guó)來講，PCV是一種較為常見的眼底疾病，我們除了面臨PCV病因不明、臨床診療難以及疾病預(yù)后差等方面存在的共同問題之外，還面臨患者數(shù)量多而復(fù)雜這一特殊情況的挑戰(zhàn)。但這既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇。我們應(yīng)該充分利用我國(guó)患者基數(shù)大的特點(diǎn)，基礎(chǔ)研究和臨床研究?jī)墒肿?，明確病因、制定療效確切的治療方案。通過我們共同的不懈努力，為PCV病因、發(fā)病機(jī)制、診斷治療等難題做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

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Them odern treatment of polypoidal choroidalvascu lopathy

LAN Xianhai，RONG Ao TongjiHospital，TongjiUniversity SchoolofMedicine，Shanghai 200065，China

Polypoidal choroidal vasculopathy（PCV）is a choroidal vascular diseases commonly found in Asians and colored people with a higher incidence in our country.Indocyanine green angiography showes a polypoid expansion of choroid blood vessels is a gold standard for diagnosis of PCV.A lways，PCV is seen as a subtype of wet age-related macular degeneration.But with the development of medicine，controversy of the pathogenesis of PCV arises.PCV is an independent disease or subtypes of age-related macular degeneration has not any unified standard，PCV clinical diagnosis，optimal treatment options and prognosis are different from that of wet age-related macular degeneration.In this paper，the PCV clinical characteristics，imaging exam ination and clinical aspects are included.A lthough PCV pathogenesis is unclear，we believe that through our unrem itting efforts，the diagnosis and understanding of PCV pathogenesisw illbe further improved.

Polypoidal choroidal vasculopathy；Indocyanine green；Photodynam ic therapy；Vascular endothelial grow th factor

R779.6

A

2095-378X（2015）03-0204-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.018

蘭賢海（1989—），男，碩士研究生在讀

榮 翱，電子信箱：rongao@163.com