楊 芳，何澤云*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.衡南縣人民醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng)421100；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙410007)

蛋白尿是慢性腎小球腎炎的臨床常見(jiàn)癥狀，不僅可導(dǎo)致腎小球的硬化和疾病的進(jìn)展，同時(shí)尿液中丟失的蛋白分子通過(guò)多種方式對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用， 導(dǎo)致腎小管間質(zhì)性炎癥反應(yīng)和纖維化。 因此蛋白尿不僅僅是慢性腎臟病的重要表現(xiàn)，而且還是其進(jìn)展至終末期腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。 臨床常把控制蛋白尿作為治療的重要目標(biāo)之一。 目前激素及其他免疫抑制劑、 腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑等藥物治療雖然被證實(shí)有降低尿蛋白、保護(hù)腎臟的功能，但此類藥物，尤其是激素及其他免疫抑制劑，并不完全適合于所有蛋白尿的患者，且存在明顯藥物不良反應(yīng)。

蛋白質(zhì)作為構(gòu)成人體和維持生命活力的基本物質(zhì)，屬于中醫(yī)學(xué)“精微物質(zhì)”范疇，與“精氣”、“清氣”、“精微”等相類。 中醫(yī)學(xué)雖無(wú)蛋白尿之稱，但由于體內(nèi)蛋白的大量丟失，血漿蛋白降低，出現(xiàn)浮腫、氣短、乏力、腰痛等臨床癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“水腫”、“虛勞”等病證范疇。 臨床研究表明，中醫(yī)藥可以顯著改善慢性腎炎患者的蛋白尿[2-4]。

何澤云教授長(zhǎng)期致力于防治慢性腎臟疾病的臨床診療及研究工作，精研岐黃醫(yī)術(shù)，師古而不泥古，創(chuàng)立了治療慢性腎炎蛋白尿益氣健脾、補(bǔ)腎固精的治療原則，并創(chuàng)制了臨床驗(yàn)方禾腎丸，療效確切。 筆者有幸隨何教授侍診多年，深得教益，受益匪淺。 本文詳細(xì)總結(jié)何教授治療慢性腎炎蛋白尿的學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

1.1 精求古訓(xùn)，探尋病機(jī)

蛋白質(zhì)是人體水谷精微，長(zhǎng)期持續(xù)蛋白尿可出現(xiàn)浮腫、乏力等癥狀。 何澤云教授熟稔經(jīng)典，博采眾長(zhǎng)，提出蛋白尿的基本病機(jī)為脾腎虧虛，腎精不固。其主要理論依據(jù)如下：（1）精微物質(zhì)宜藏不宜泄，蛋白尿?yàn)殛幘孤┲?，陰精的封藏、固攝為腎所主，腎虛失于固攝，陰精流失體外。 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》載：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”；《素問(wèn)·金匱真言論》云“夫精者，身之本也”，《諸病源候論》曰：“勞傷腎虛不能藏精， 故小便精微出也”；《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》謂：“精氣奪則虛”。 （2）腎為先天之本，主藏精， 藏先天之精氣以開啟機(jī)體之生長(zhǎng)化收藏；脾為后天之本，主運(yùn)化，主升清，蓋先天之精氣須賴后天水谷精微之精氣不斷培育和充養(yǎng)。 若脾氣虛弱則固攝升清之能失職則清氣下陷, 腎虛封藏功能失司則精氣下泄。 章虛谷《醫(yī)門棒喝》有言：“脾胃之能生化者，實(shí)由腎中元陽(yáng)之鼓舞，而元陽(yáng)以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳”。 《靈樞·口問(wèn)》謂：“中氣不足，溲便為之變”。 唐容川《醫(yī)經(jīng)精義》：“脾土能治腎水， 所以封藏腎氣也”。（3）“久必及脾”、 “窮必及腎”。 久病傷及脾胃之中氣，脾胃之中氣虛損,窮必及腎之陰陽(yáng)氣血。 脾為后天之本，氣血營(yíng)衛(wèi)生化之源，病久不愈，必當(dāng)求之脾胃。 腎為先天之本，水火之藏，為一身陰陽(yáng)之根，五臟之病，窮必及腎。 補(bǔ)脾可以生氣血、復(fù)陰陽(yáng)、和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)寒熱；補(bǔ)益腎氣則既助陽(yáng)之弱，又滋陰之虛，培根固本而防病進(jìn)。

1.2 治病求本，補(bǔ)益脾腎

何教授認(rèn)為慢性腎小球腎炎蛋白尿的基本病機(jī)為脾腎虧虛，治療上應(yīng)從整體出發(fā)，治病求本，健脾補(bǔ)腎以治本，腎氣實(shí)則封藏有序，脾氣健則清氣得升，精微得藏，尿蛋白得消，以達(dá)到治本目的。 此外蛋白質(zhì)屬于人體“精微物質(zhì)”，蛋白尿則可以視為腎精不固導(dǎo)致“精微物質(zhì)”的滑脫泄瀉，何教授深受明代醫(yī)家方約之“塞流、澄源、復(fù)舊”治療崩漏思想的影響，尊古出新開辟了一條“異病同治”治療慢性腎炎蛋白尿的新思路。 他強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎固精以塞流，益氣健脾以復(fù)舊。 因此他治療蛋白尿在補(bǔ)益脾腎的同時(shí)，亦強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎澀精，注重使用覆盆子、芡實(shí)、龍骨、牡蠣等固腎澀精之品， 此類藥物既具固腎澀精之功，又有益腎健脾之效，可以防止蛋白大量流失，提升治療蛋白尿的臨床療效。

1.3 巧施方藥，創(chuàng)制禾腎丸

何教授認(rèn)為脾腎虧虛，腎精不固是慢性腎炎蛋白尿的基本病機(jī)，故抓住疾病的主要矛盾，針對(duì)主證巧施方藥，并根據(jù)清代醫(yī)家汪昂所著《醫(yī)方集解》中的金鎖固精丸加減化裁創(chuàng)制禾腎丸方，由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科制成丸劑，其外觀淡黃、清香飴口，便于服用，且方藥組成精專簡(jiǎn)練。 禾腎丸方藥物組成為：淮山藥、蓮子、沙苑子、煅牡蠣、煅龍骨、芡實(shí)、大棗。 方中沙苑子有補(bǔ)腎澀精之功為君藥，《本草匯言》云：“沙苑蒺藜，補(bǔ)腎澀精之要藥也。 ”；煅龍骨，味甘澀性平，功偏固腎澀精，牡蠣味咸，質(zhì)重沉降，長(zhǎng)于收斂固澀，兩藥合用專以澀精；芡實(shí)、蓮子二者相須為用，共奏益腎固精之功；與平補(bǔ)脾腎的山藥共為臣藥， 助君藥固腎澀精之力，君臣相配，以補(bǔ)不足；大棗補(bǔ)中益氣健脾為佐藥，諸藥合用共奏補(bǔ)腎固精，益氣健脾之效。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)禾腎丸在控制蛋白尿， 改善癥狀，延緩腎衰竭進(jìn)展方面有確切的療效[5-6]。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)沙苑子主要含有黃酮類、三萜苷類等成分，具有調(diào)脂、降低血壓、抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)免疫功能等作用[7]；芡實(shí)可能通過(guò)下調(diào)GLUT1 及TGF-β1在腎組織的表達(dá)， 減少糖尿病腎病大鼠尿蛋白，保護(hù)其腎功能[8]；牡蠣具有提高人體免疫力、促進(jìn)新陳代謝等功能[9]；山藥具有提高免疫功能、降血脂、抗氧化、促進(jìn)腎臟再生修復(fù)等藥理作用[10]。諸藥通過(guò)提高免疫功能、改善腎功能，進(jìn)而發(fā)揮對(duì)腎病蛋白尿的治療作用。

1.4 衷中參西，治養(yǎng)并重

何教授主張衷中參西，匯通中西。 臨證先用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與方法明確疾病，后按中醫(yī)辨證分型論治；從臨床實(shí)際出發(fā)，或舍“病”從“證”，或舍“證”從“病”。 處方用藥亦不拘泥于中西之別，揚(yáng)長(zhǎng)避短，相得益彰。 如蛋白尿合并高血壓、重度水腫、心衰、感染、高脂血癥等情況，在中醫(yī)辨證施治的基礎(chǔ)上當(dāng)予以降壓、利尿、調(diào)脂、應(yīng)用抗生素等對(duì)癥治療以提高臨床療效。 同時(shí)定期復(fù)查尿常規(guī)和腎功能，注意尿蛋白的增減和腎功能的變化情況。

何教授常囑咐慢性腎炎蛋白尿患者注意飲食，合理飲食可減輕水腫，改善貧血，維持水、電解質(zhì)平衡，減少血液中蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的蓄積，減輕氮質(zhì)血癥，延緩腎功能的損害。 其次注意保健調(diào)養(yǎng)，《素問(wèn)·上古天真論》云：“和于陰陽(yáng)，調(diào)于四時(shí)。 ”即順應(yīng)四時(shí)之氣，天人相應(yīng)，避免感染，提高機(jī)體抵抗力?！鹅`樞·本臟篇》:“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也。 ”即重視精神的調(diào)養(yǎng)。 最后是避免使用腎毒性藥物，如非甾體類抗炎藥、氨基糖甙類抗生素、兩性霉素B 等。

2 驗(yàn)案舉隅

患者李某，女，45 歲。 初診：2014年9月26日。主訴：反復(fù)雙下肢浮腫2年余，加重2 周。 患者于2013年2月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面及雙下肢輕度浮腫，尿常規(guī)示：尿蛋白（++），紅細(xì)胞2-4個(gè)/HP，診斷為慢性腎炎。 經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體用藥不詳），浮腫消退，尿中蛋白轉(zhuǎn)陰。 此后每當(dāng)勞累或感冒后，浮腫反復(fù)。 刻診：下肢輕度浮腫，腰部酸痛，困倦乏力，頭暈耳鳴，納少，尿中有泡沫，舌質(zhì)淡、邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)無(wú)力。 尿常規(guī)示：蛋白（++），鏡下紅細(xì)胞0-2個(gè)/HP，24 h 尿蛋白定量1.8 g，腎功能正常。中醫(yī)辨證為脾腎氣虛、腎氣不固，治以健脾益腎、補(bǔ)腎澀精。 予禾腎丸5 瓶，日3 次，每次6 g，口服。 二診：2014年10月12日?；颊哳^暈耳鳴減輕，乏力較前改善，飲食量較前增加，腰部酸痛較前減輕，舌淡苔白， 復(fù)查尿常規(guī)： 蛋白 （+），24 h 尿蛋白定量1.0 g，腎功能正常。 病情好轉(zhuǎn)，繼予禾腎丸5 瓶，用法同前。 三診：2014年10月28日。 患者頭暈、腰酸乏力等癥狀明顯減輕，飲食正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)，尿常規(guī)：蛋白（±）。 病情明顯好轉(zhuǎn)，浮腫完全消退。 繼服禾腎丸5 瓶, 用法同前。 2014年11月16日患者告知, 繼服禾腎丸后, 查尿蛋白(±)， 病情平穩(wěn)。

按語(yǔ)：患者系腎精不足，腰府失養(yǎng)，故腰酸痛；腎虛不能主骨生髓，髓海失養(yǎng)，清竅失充，則見(jiàn)頭暈耳鳴；精不足則氣不化，膀胱開闔失司，故小便清長(zhǎng)，夜尿多；腎臟失于封藏之職，精微不固而下泄，故尿色渾濁，上泛泡沫；舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉細(xì)無(wú)力，均為腎精不足之象。 何教授認(rèn)為脾腎虧虛，腎精不固是導(dǎo)致慢性腎炎蛋白尿的基本病機(jī)，對(duì)于臨床上慢性腎炎蛋白尿反復(fù)發(fā)作或長(zhǎng)期不消的患者，采用益腎健脾固攝之禾腎丸治療，往往能使蛋白尿減少或消失。

3 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái),我國(guó)慢性腎臟病的發(fā)病率不斷攀升，形勢(shì)嚴(yán)峻。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎炎尿蛋白的治療主要采用激素或免疫抑制劑，雖有一定療效，但存在嚴(yán)重的副作用，患者難以長(zhǎng)期耐受，蛋白尿常有復(fù)發(fā)。 中醫(yī)藥在治療慢性腎炎蛋白尿方面具有低毒、副作用小、重在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的特點(diǎn)，對(duì)改善慢性腎炎患者的臨床癥狀和提高生活質(zhì)量十分有益。 此外臨證處方的同時(shí)重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的診療技術(shù)，衷中參西，將中醫(yī)對(duì)腎臟病的宏觀臨床辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腎臟病微觀研究有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相輔相成，可以充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療蛋白尿的優(yōu)勢(shì)。

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