劉葉輝，劉 芳，石學(xué)慧，王凈凈

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410005；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208 ）

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹 （idiopathic facial palsy）亦稱為面神經(jīng)麻痹 （facial pasly） 或貝爾麻痹（Bell palsy）， 是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致周圍性面癱[1]。 中醫(yī)將本病稱為面癱，同時(shí)又屬中醫(yī)學(xué)“口僻”、“歪嘴風(fēng)”、“吊線風(fēng)”等范疇。 本病確切的病因未明，一般認(rèn)為與嗜神經(jīng)病毒感染有關(guān)，亦屬一種自身免疫反應(yīng)。

王凈凈教授系第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、湖南省第二批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、 博士研究生導(dǎo)師、湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)腦電圖與神經(jīng)電生理學(xué)專業(yè)委員會(huì)兩屆主任委員及現(xiàn)任名譽(yù)主任委員。 王老師從事中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科研究及臨床四十載，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科常見病、 多發(fā)病的中西醫(yī)治療有獨(dú)特的見解及經(jīng)驗(yàn)，采用中藥治療面癱亦療效顯著。 筆者有幸成為第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人并師承于王凈凈教授， 跟隨老師臨證隨診學(xué)習(xí)3年時(shí)間，受益良多， 今將老師治療面癱的臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 首問病因，審查病機(jī)

王老師指出：中醫(yī)對(duì)面癱有著較早較為深刻的認(rèn)識(shí)，《內(nèi)經(jīng)》 最早提出了面癱的外因致病說，《靈樞·經(jīng)筋》云：“頰筋有寒則急引頰移口，有熱則筋弛縱緩不勝收，故僻。 ”認(rèn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪侵襲面頰部經(jīng)筋使面部氣血流通受阻,筋肉失于濡養(yǎng),故而發(fā)為口眼歪斜。 《靈樞·刺節(jié)真邪》亦云：“真氣去，邪氣獨(dú)留。 ”在《內(nèi)經(jīng)》理論的指導(dǎo)下，歷代醫(yī)家對(duì)面癱的病因病機(jī)做了進(jìn)一步的探索和發(fā)揮。 在唐宋以前，多以“外風(fēng)”學(xué)說為主，多認(rèn)為本病因“內(nèi)虛邪中”，東漢張仲景亦提出“絡(luò)虛邪中”。 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云:“脈絡(luò)空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，口咼僻不遂。 ” 認(rèn)為邪之所湊，其氣必虛，左盛則右病，右盛則左病。隋代巢元方《諸病源候論·卷一·風(fēng)病諸侯》載：“風(fēng)邪入于足陽(yáng)明、手太陽(yáng)之經(jīng)，遇寒則筋急引頰，故使口口咼僻，言語不正，而目不能平視。 ”“體虛受風(fēng)，風(fēng)入于頰口之筋也。 足陽(yáng)明之筋上夾于口，其筋偏虛，而風(fēng)因乘之，使其經(jīng)筋偏急不調(diào)，故令口口咼僻也。 ”指出患者平素體質(zhì)虛弱，正氣不足，則脈絡(luò)空虛，衛(wèi)外不固，一旦外感之邪侵襲面部經(jīng)筋，則面部氣血運(yùn)行失調(diào)，經(jīng)筋失養(yǎng)，筋肉縱緩不收，則發(fā)為面癱。宋朝《圣濟(jì)總錄·卷六·風(fēng)口咼》云：“夫足陽(yáng)明脈循頰車，手太陽(yáng)脈循頸上頰。 二經(jīng)俱受風(fēng)寒氣，筋急引頰，令人口口咼僻，言語不正，目不能平視。 ”張?jiān)靥岢觯骸帮L(fēng)本生于熱，以風(fēng)為標(biāo)。 ”均認(rèn)為外感風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪是引起面癱的主要病因。

直至清代葉天士始明確提出 “內(nèi)風(fēng)” 學(xué)說，如《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》闡明了“精血衰耗，水不涵木，肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”的發(fā)病機(jī)制，并提出滋液息風(fēng)，補(bǔ)陰潛陽(yáng)，以及開閉、固脫等治療方法。 清代林佩琴在《類證治裁·卷一·中風(fēng)論治》 中有云：“口眼口咼僻，因血液衰涸，不能榮潤(rùn)筋脈。 ”指出面癱是由人體內(nèi)部血液衰涸，不能榮潤(rùn)面部筋脈所致。

王老師認(rèn)為，本病的產(chǎn)生不外乎內(nèi)、外風(fēng)邪致病，外風(fēng)多由風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪入中，侵襲面部筋脈，阻滯氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行而致病。 內(nèi)風(fēng)多因久病氣血不足無以濡養(yǎng)面部筋脈，虛風(fēng)內(nèi)生，而致面部肌肉不能自主；或是肝腎陰虛，陽(yáng)亢化火生風(fēng)，虛陽(yáng)上浮頭面而致本病，或五志化火動(dòng)風(fēng)，或是脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，或火熱之邪煉液成痰。 總之，新發(fā)疾病常屬正氣不足、經(jīng)絡(luò)空虛、風(fēng)邪入中、夾寒熱痰毒痹阻面部筋脈，而久病則多因臟腑功能失調(diào)，陰虛風(fēng)痰內(nèi)生痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不足筋脈失于濡養(yǎng)是基本病機(jī)。

2 治療以祛風(fēng)化痰、益氣活血為總則

王老師認(rèn)為：面癱急性期起病迅速，多以外感風(fēng)邪為主，病情進(jìn)展邪入經(jīng)絡(luò)所致，病變可涉及少陽(yáng)、陽(yáng)明。 其病情輕者容易恢復(fù)，若處理失當(dāng)或延誤，導(dǎo)致病勢(shì)纏綿難以痊愈甚至遺留后遺癥。 因此本病早期屬外感邪毒，而中后期病邪入絡(luò)傷津耗血導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)。 王老師指出治療面癱應(yīng)該從整體辨證施治，從患者實(shí)際狀況出發(fā)，遵循本病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制——萬病之源歸于陰陽(yáng)失衡，外邪入侵，邪毒傷絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)氣血受阻失去平衡。 中醫(yī)治療采用“內(nèi)調(diào)外疏”治療原則，即疏風(fēng)散寒，通絡(luò)止痙，活血通絡(luò)，從而達(dá)到機(jī)體經(jīng)絡(luò)平衡，消除疾病。 治療以祛風(fēng)化痰、益氣活血為總的治則，針對(duì)不同原因不同程度的面癱均有很好的療效。

王老師同時(shí)指出，治療本病還應(yīng)該兼顧調(diào)理脾胃，《靈樞·經(jīng)筋 》有云：“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻，交頰中，旁約太陽(yáng)之脈，下循鼻外，入上齒中，還出夾口，環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發(fā)際，至額顱。 ”清代《雜病源流犀燭》云：“凡面部所有之處，其脈俱有以維絡(luò)之。 故面病專屬于胃。 ”由此可見面部肌肉多屬足陽(yáng)明胃經(jīng)面部循行之處，足陽(yáng)明經(jīng)筋散布于顏面部，故由此可見面癱與陽(yáng)明脾胃密切相關(guān)，同時(shí)中醫(yī)認(rèn)為“脾主肌肉”，故治療本病亦應(yīng)考慮調(diào)理后天脾胃。

3 辨證分型論治

經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，王老師將本病歸納為風(fēng)寒襲絡(luò)、風(fēng)熱傷絡(luò)、熱毒傷絡(luò)、風(fēng)痰阻絡(luò)、血虛肝旺5種證型，用川芎、防風(fēng)、地龍、葛根、白附子、僵蠶、全蝎、荊芥、牡丹皮、丹參、當(dāng)歸、細(xì)辛、雞血藤、絲瓜絡(luò)等藥組成基礎(chǔ)方。 該基礎(chǔ)方是治療面癱的名方“牽正散”的加味，王老師認(rèn)為諸藥合用，既能疏風(fēng)散邪、祛除外風(fēng)，又能養(yǎng)血活絡(luò)、平息內(nèi)風(fēng)，可用于各種不同證型面癱的治療，在此方基礎(chǔ)上再根據(jù)不同證型分別予以相對(duì)應(yīng)的治法及藥物加減。

3.1 風(fēng)寒襲絡(luò)證

癥見突然口眼口咼斜，眼瞼閉合不全。 惡風(fēng)寒，肌肉酸痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。 治宜疏風(fēng)散寒，通經(jīng)活絡(luò)。 藥用基礎(chǔ)方加麻黃，桂枝、甘草。

3.2 風(fēng)熱傷絡(luò)證

癥見突然口眼口咼斜，眼瞼閉合不全。 口苦咽干，肌肉酸痛，發(fā)熱惡風(fēng)，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。 治宜疏風(fēng)清熱， 通經(jīng)活絡(luò)。 藥用基礎(chǔ)方加生石膏、黃芩、白芷、甘草。

3.3 熱毒傷絡(luò)證

癥見突然口眼口咼斜，眼瞼閉合不全，伴耳部皰疹，口苦咽干，舌邊尖紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 治宜清熱解毒，通經(jīng)活絡(luò)。 藥用基礎(chǔ)方加忍冬藤、連翹、黃芩、牛蒡子、甘草。

3.4 風(fēng)痰阻絡(luò)證

癥見突然口眼口咼斜，眼瞼閉合不全，口角流涎，脘腹脹痛，舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，苔白膩，脈滑數(shù)。 治宜祛風(fēng)化痰， 通經(jīng)活絡(luò)。 藥用基礎(chǔ)方加法半夏、陳皮、茯苓、甘草。

3.5 血虛肝旺證

癥見口眼口咼斜，日久不愈，眼瞼閉合不全，伴有頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，舌紅苔少，脈弦細(xì)無力。 治療宜養(yǎng)血緩急，通經(jīng)活絡(luò)。 藥用基礎(chǔ)方加白芍、炙甘草、鉤藤、何首烏。

4 遣方用藥特點(diǎn)

中藥藥對(duì)是臨床上按照患者病情及藥物的性質(zhì)特點(diǎn)，經(jīng)過長(zhǎng)期實(shí)踐有選擇地將配伍精妙且臨床療效顯著的兩味中藥固定使用，組成常用的用藥配伍組合。 在治療面癱的基本方當(dāng)中運(yùn)用藥對(duì)可以增強(qiáng)療效。 常用面癱藥對(duì)如下:（1）川芎與防風(fēng)，川芎辛、溫，為“血中之氣藥”，能行氣活血，上達(dá)頭目、下至血海，防風(fēng)味辛、甘，性微溫，歸膀胱、肝、脾經(jīng)。 功能祛風(fēng)解表，勝濕止痛，息風(fēng)止痙。 防風(fēng)為“風(fēng)中之潤(rùn)藥”、寒熱皆宜，為“治風(fēng)之通用藥”。 川芎與防風(fēng)合用，兩藥辛溫升散，共奏息風(fēng)止痙、引藥上行頭目之效。 （2）葛根與地龍，葛根味甘、辛，性涼，歸脾、胃經(jīng)。 功能解肌退熱，生津止渴，升陽(yáng)止瀉，通經(jīng)絡(luò)等作用。本品通督脈、升清陽(yáng)、濡養(yǎng)經(jīng)脈。地龍味咸，性寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，功能清熱息風(fēng)，通絡(luò)，平喘，利尿。 兩藥為伍，行散相合，相得益彰，具有息風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛之效。 （3）雞血藤與絲瓜絡(luò)，雞血藤功能行血養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便，絲瓜絡(luò)功能通絡(luò)，活血，祛風(fēng)，兩藥合用有通絡(luò)除痹之效[2]。 （4）白附子、全蝎與僵蠶，白附子善散頭面之風(fēng)；全蝎入肝經(jīng)，性善走竄，其能平息肝風(fēng)，搜風(fēng)通絡(luò)，乃治痙攣抽搐之要藥；僵蠶味辛行散，息風(fēng)止痙，此三味藥合用，其平息肝風(fēng)之力專而療效顯著。 基本方再加丹參、 牡丹皮活血、涼血。 整個(gè)組方辛而不燥、清中有補(bǔ)、補(bǔ)中有通，諸藥合用共奏祛風(fēng)化痰、通絡(luò)活血之效。 另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，面癱常因感染病毒所致，故在面癱的急性期使用忍冬藤，既能清熱解毒，又可疏風(fēng)通絡(luò)；而對(duì)于面癱恢復(fù)期或經(jīng)治療經(jīng)久不愈的患者常加黃芪、黨參、白術(shù)等藥以益氣扶正，補(bǔ)益后天脾胃以促面部肌肉功能恢復(fù)。

5 病案舉隅

病案1 趙某某，女，56 歲。 初診：2015年3月24日。 患者1 周前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)口眼歪斜，未予特殊治療，隨后癥狀逐漸加重。 現(xiàn)癥：右側(cè)額紋變淺，右眼閉合不全，露白l cm，右下眼瞼外眥處皮膚偶見不規(guī)則跳動(dòng)，不能完成抬眉、皺額、吹口哨等動(dòng)作。納可，寐安，舌紅少苔，脈小弦。既往史：體健。中醫(yī)診斷：面癱(風(fēng)邪襲絡(luò)，血虛肝旺)；西醫(yī)診斷：面神經(jīng)炎。 治以祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)血柔肝。 予以基礎(chǔ)方加減。 處方：川芎15 g，防風(fēng)10 g，地龍10 g，葛根15 g，白附子10 g，僵蠶10 g，全蝎10 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤15 g，絲瓜絡(luò)10 g，白芍20 g，炙甘草10 g。常法煎服。二診：2015年4月1日。 患者經(jīng)治右側(cè)額紋變淺，右眼閉合不全，較前減輕，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄，脈沉細(xì)。 原方加蟬蛻10 g。三診：2015年4月8日?；颊呓?jīng)治療后右側(cè)口眼歪斜明顯減輕，寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈弦細(xì)。續(xù)前方繼續(xù)治療10 d，再次復(fù)診患者癥狀完全消失。

病案2 張某，男，73 歲。 初診：2015年2月26日。 患者3 天前因夜間受寒，早晨起床時(shí)發(fā)現(xiàn)口角左歪，右眼閉合不全，不能吹口哨，飯?jiān)菰谧髠?cè)口腔內(nèi)牙齦與面頰之間。 自行在家做理療，癥狀無改善。 現(xiàn)癥：右側(cè)額紋變淺 ，右眼閉合不全，露白0.5 cm，示齒口角左偏，不能完成抬眉、吹口哨等動(dòng)作。納可，寐安，二便調(diào)。 舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緩。 既往高血壓病，糖尿病病史。 中醫(yī)診斷：面癱（風(fēng)寒襲絡(luò)證）；西醫(yī)診斷：面神經(jīng)炎。治以疏風(fēng)散寒通絡(luò)。予以基礎(chǔ)方加減。 處方：川芎10 g，防風(fēng)10 g，地龍10 g，葛根30 g，全蝎3 g，蟬蛻9 g，白附子10 g，僵蠶10 g，蜈蚣1 條、鉤藤10 g，白芍20 g，細(xì)辛3 g，當(dāng)歸10 g，白芷10 g，甘草5 g。7 劑水煎服。二診：2015年3月5日。 眼睛可閉合，仍口角稍左歪，飯?jiān)菰谧髠?cè)口腔內(nèi)。 舌淡紅，苔薄白，脈浮緩。 原方加絲瓜絡(luò)10 g，丹參15 g 等通絡(luò)之品，續(xù)服7 劑癥狀完全消失。

按語：王師言面癱多由外感風(fēng)邪、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而為病，故此類者當(dāng)以疏風(fēng)散邪，祛風(fēng)養(yǎng)血為要，風(fēng)邪夾寒，酌加細(xì)辛、白芷等辛溫散寒之品，并結(jié)合病灶部位之特點(diǎn)，投以引經(jīng)之藥，使藥直達(dá)病所，更加蟲類藥物助其功效。 在整個(gè)治病過程中，王師謹(jǐn)從整體辨治、審證求因，依據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)隨癥加減，靈活變通，內(nèi)調(diào)外疏，故能起到較好療效。

[1]賈建平，崔麗英，王偉.神經(jīng)病學(xué)[M].第6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：335.

[2]石學(xué)慧，王凈凈，劉葉輝，等.王凈凈教授臨證常用藥對(duì)舉隅[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，35（5）：47-49.