劉劍勇，王行寬

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007)

王行寬系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院終身教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，全國第二、三、四、五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家級名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。 擅長中醫(yī)治療脾胃系疾病、心腦疾病、內(nèi)分泌疾病、急危重癥及疑難雜癥。 治病特色：提倡雜病從肝論治、多臟調(diào)燮，善用隔一臟、隔二臟乃至隔三臟治療策略。筆者作為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，有幸跟師侍診近3年，王老師運(yùn)用柴百連蘇飲治療胃脘痛屢獲良效， 對其辨證論治特點(diǎn)略有領(lǐng)悟，試述如下。

1 病機(jī)分析

王老師對胃脘痛病機(jī)認(rèn)識淵源于《內(nèi)經(jīng)》，并深受仲景、景岳等前賢影響，認(rèn)為胃脘痛主要病機(jī)關(guān)鍵系肝木偏盛，肝胃失和。 《素問·至真要大論》曰：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝……民病胃脘當(dāng)心而痛”說明胃脘痛與木氣偏盛、肝胃失和密切相關(guān)。 《景岳全書·心腹痛》云：“胃脘痛證，多有因時、因寒、因氣不順者，然因食因寒，亦無不皆關(guān)于氣。 蓋食停則氣滯，寒留則氣凝。 所以治痛之要，但察其果屬實(shí)邪，皆當(dāng)以理氣為主。 ”《血證論》亦曰：“木之性主于疏泄， 食氣入胃， 全賴肝木之氣以疏泄，而水谷乃化。 ”老師認(rèn)為，肝屬木，為剛臟，主疏泄，其條達(dá)順暢，有利于脾胃運(yùn)化；胃屬土，主受納，以通降為和。 若肝氣郁結(jié)或肝火盛，以致疏泄失職，木旺乘土，肝氣橫逆犯胃，胃失和降，胃氣阻滯，則胃脘脹痛；木郁化酸，故胃痛常伴吐酸。 正如清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》所云：“肝為起病之源，胃為傳病之所”、“肝木肆橫，胃土必傷”?！峨s病源流犀濁·胃痛篇》云：“胃痛，邪干胃脘病也。胃稟中和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛者著而為病……唯肝氣相乘尤甚，以木性暴，且正克也”說明肝胃不和證“尤甚”，“尤甚”之因系肝為將軍之官，性暴戾且對胃是“正克”關(guān)系［1］。

2 辨證論治

王老師針對肝胃不和之胃脘痛，提出了疏肝和胃、左金平木的隔臟治法，多臟調(diào)燮。 王老師認(rèn)為現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快、 壓力大， 人之性情易浮躁、抑郁，故肝陽易亢、肝氣易郁，肝“病”極易影響其他臟腑功能。 《張聿青醫(yī)案》言：“木不敷和，則心血不生，脾不能為胃行其津液，膽不能化相火，胃不能下降而收納， 腎無以藏精……”。 老師據(jù)此提倡雜病治肝、多臟調(diào)燮。 而臟腑氣機(jī)的調(diào)節(jié)與肝肺二臟密切相關(guān)，認(rèn)為中醫(yī)的陰陽五行，臟腑氣機(jī)升降運(yùn)動，經(jīng)絡(luò)流注等無不以沿運(yùn)動的規(guī)律呈現(xiàn)[2]。 此樞軸運(yùn)動，清氣(木)左旋，升而化火；濁氣(金)右降，降而為水，即“一氣周流，土樞四象”。 如天地自然，動而不已，周而復(fù)始，如環(huán)無端，謂之“龍虎回環(huán)”［3］。 后世醫(yī)家據(jù)此形成了以“左升右降”為核心的臟腑氣機(jī)升降理論。肝氣以升發(fā)為順，肺氣以肅降為和。肺氣肅降正常，有利肝氣的升發(fā)；肝氣疏泄、升發(fā)條達(dá)，則有利于肺氣肅降。 兩者相互制約，又相互為用，共同調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)正常運(yùn)行。 故肝、肺功能失調(diào)最易導(dǎo)致氣機(jī)逆亂而影響其他臟腑。 王孟英對此曾有精彩論述：“肝氣逆則諸氣皆逆； 治節(jié)不行則一身之氣皆滯。 ”[4]金克木，木疏土，通過調(diào)理肺氣，加強(qiáng)肺金職司治節(jié)，令肝之疏泄正常，氣機(jī)通暢，以冀“通則不痛”。 王老師根據(jù)歷代醫(yī)賢對胃脘痛病機(jī)的認(rèn)識和治則，結(jié)合臟腑間五行生克制化理論，認(rèn)為胃脘痛病在胃，但多咎之于肝，治節(jié)失司于肺，遵“木疏土而脾滯以行“、“肝得金之?dāng)拷?，則木無疏散之慮”之說，提出了疏肝和胃，左金平木的隔臟治法，多臟調(diào)燮，自擬經(jīng)驗(yàn)方柴百連蘇飲治療慢性胃炎、消化性潰瘍等屬肝胃不和證者［1］。

柴百連蘇飲組方由柴胡10 g，黃連4 g，吳茱萸4 g，百合 15 g，紫蘇葉5 g，白豆蔻6 g 等組成。 方中柴胡疏肝解郁，調(diào)達(dá)肝氣為君；黃連、吳茱萸相配取左金之意。 心為肝之子，肝實(shí)則作痛，實(shí)則瀉其子，配黃連以清瀉心火，而心火清則不克金，金旺能制木，兩相組合間接使肝火得降。 黃連亦善清瀉胃熱，胃火降則其氣自和，亦絕母病及子(金)之徑。 少佐辛熱之吳茱萸，其一辛散能條達(dá)肝氣，開郁結(jié)，含“火郁發(fā)之”之意；其二反佐以制黃連之苦寒，使瀉火而無涼遏之弊； 其三取其和胃降逆之功；其四可引黃連入肝經(jīng)［5］；百合、紫蘇葉相伍，百合味甘、微寒，用量重，有養(yǎng)陰潤肺、下氣之功；紫蘇葉味甘辛，用量輕，能通肺胃，行氣寬中，兩者并用，一宣一降，以降為主，以降為順，肺氣得調(diào)，亦是左金制木之圖；白豆蔻芳香化濕，醒脾和胃，暗契仲景治未病之要義。 諸藥相伍，寒溫并用、辛開苦降，達(dá)兩和肝胃、左金制木之功。 名為左金者，“左”是使動用法，即通過清心火，火不克金和調(diào)暢肺氣，使肺金從右位行經(jīng)于左位起制“木”之能。 柴百連蘇飲組方精妙、環(huán)環(huán)相扣，充分體現(xiàn)了老師治雜病從肝論治及隔一臟、隔二臟乃至隔三臟治療的學(xué)術(shù)精髓。 臨證加減：胃痛日久者，可加丹參、郁金活血化瘀；納呆、食滯不消者可加麥芽、谷芽、神曲、雞內(nèi)金；濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，加砂仁、竹茹；脾氣虧虛者，可合六君子湯；氣滯較甚者，可加枳實(shí)、川楝子、木香、青皮、烏藥、佛手等；疼痛較甚者，可加白芍、延胡索；泛酸者，可加瓦楞子、烏賊骨；胃部灼熱者，加蒲公英；胃陰虧虛者，加麥冬、石斛等；有胃潰瘍者，加木蝴蝶以疏肝和胃、斂瘡生?。粺崞?，黃連用5-6 g，或加用黃芩；若伴有便秘，去白豆蔻；若伴見大便溏稀者，合痛瀉要方等。

3 驗(yàn)案舉隅

患者王某，女，36 歲，湖南長沙人。 初診：2013年10月8日。 主訴：胃脹痛反復(fù)十余年，再發(fā)半月。病史：此次半月前因情志不遂，致胃脹痛又發(fā)，伴噯氣，無泛酸及灼熱感，納食一般，口微渴，大便成形，小便正常。 查胃鏡示淺表性胃炎。 舌淡紅，苔薄黃，脈弦緩。 西醫(yī)診斷：慢性胃炎；中醫(yī)辨證：肝胃不和之胃脘痛；治法：肝胃兩調(diào)，左金制木。 方選柴百連蘇飲加減。處方：百合15 g，紫蘇葉5 g，柴胡10 g，黃連4 g，枳實(shí)10 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，旋復(fù)花10 g，陳皮10 g， 法半夏10 g，木香5 g，砂仁6 g，谷芽10 g，稻牙10 g，甘草3 g，10 劑，水藥煎服，日1 劑，早晚分服。二診：2013年10月24日。胃脹痛、噯氣減緩，偶爾胃中灼熱感，舌淡紅，苔薄黃，脈弦緩。 上方有效，守方去木香、砂仁、谷芽、稻芽，因久痛加丹參10 g 活血化瘀，胃中灼熱加蒲公英10 g 以清肝胃、泄降滯氣，續(xù)服14 劑。 三診：2013年11月8日。 前方藥后胃脹痛、噯氣除，僅灼熱感微現(xiàn)，近日頭暈較著，然未至眩暈狀，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。 此乃肝陰血不足、木搖之象，原方加當(dāng)歸以補(bǔ)陰血、天麻平肝熄風(fēng)。14 劑后諸癥悉平。

按語：王老師認(rèn)為胃脘痛之疾，胃之不和，病雖在胃，然多咎之于肝木失疏，而肝木偏旺之因，又與肺金失于宣肅制木不力所致，故診治胃病勿忘肝胃兩調(diào)、左金制木、多臟調(diào)燮。 善用百合配紫蘇葉，方中百合潤肺、下氣，劑量亦重，紫蘇葉宣肺而量輕，兩者相伍之功效與肺主宣降、以降為順的生理特性相契合。 對胃痛日久者，又喜加丹參、郁金以通絡(luò)。三診后胃脹痛、噯氣、灼熱感皆平，示肺金治節(jié)復(fù)司、肝木疏、胃氣逆獲和降。 而頭暈之癥，辨為肝陰血不足、木搖之象，故酌加養(yǎng)陰血熄風(fēng)之品而取效。

[1]范金茹.王行寬臨床經(jīng)驗(yàn)集［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2012:11-12.

[2]呂 英.氣一元論與中醫(yī)臨床[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012：72.

[3]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999:142.

[4]王孟英.王氏醫(yī)案繹注[M].北京：商務(wù)印書館，1957.

[5]黃 露，譚元生.王行寬教授用左金制木法治療胃病的經(jīng)驗(yàn)［J］.中國中醫(yī)急癥，2013,20(12):2 048.