張 婕，程丑夫*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

程丑夫教授系國家名老中醫(yī)，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師、國家二級教授、博士研究生導(dǎo)師，享受政府特殊津貼專家，出身于中醫(yī)世家，精研醫(yī)典，精通中西，經(jīng)驗豐富，對于內(nèi)科病癥及疑難雜癥的治療頗有心得，筆者有幸跟隨程老師學(xué)習(xí)，聆師教誨，受益匪淺，現(xiàn)將程老師論治慢性腎病蛋白尿的經(jīng)典病案略陳一二，以饗同道。

1 病因病機

慢性腎臟?。–KD）包括各種慢性原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病。 在疾病的早期，患者大多以尿蛋白為腎損害的主要臨床表現(xiàn)，各種分子量的病理性尿蛋白標(biāo)志著早期CKD 患者腎小球、 腎小管間質(zhì)損害及其程度，同時也是促進腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化的獨立危險因素。 因此，控制尿蛋白的排泄是延緩CKD 患者進展至終末期腎病(尿毒癥)的重要手段之一。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CKD 以防止或延緩腎功能進行性惡化，改善或緩解臨床癥狀及防治心腦血管并發(fā)癥為主要目的，而不以消除尿紅細(xì)胞或者輕度蛋白尿為目標(biāo)。 主要采用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑來消除腎病過程中炎癥的反應(yīng)及免疫損傷。但此類藥物副作用多常致病人無法堅持治療[1-2]。

CKD 在中醫(yī)學(xué)中沒有確切的病名，一般根據(jù)臨床癥狀的不同偏重歸屬于中醫(yī)學(xué) “水腫”、“虛勞”、“血尿”、“關(guān)格”等范疇。 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，CKD 蛋白尿的出現(xiàn)為本虛標(biāo)實之候，本虛責(zé)之肺、脾、腎三臟功能失調(diào)及氣、血、精、陰、陽的虧損，標(biāo)實為外感、水濕、瘀血、濕熱、熱毒等[3]。 肺脾腎功能失調(diào)，則上不能治節(jié)水源，中不能運化水濕，下不能通利水道，正如《景岳全書》所說：“上焦不治，則水泛高源；中焦不治，則水停中脘；下焦不治，則水亂二便”。 水液代謝紊亂，濕濁無以運行，積于體內(nèi)，變生諸端。 加之外感等邪侵?jǐn)_，內(nèi)外相合，形成本病。

程師認(rèn)為，血尿與蛋白尿的形成均與腎小球毛細(xì)血管壁通透性增高或腎小管的擠壓作用有關(guān)，兩者的機制一致。 紅細(xì)胞與蛋白質(zhì)同屬血中的精微物質(zhì)，血尿的出現(xiàn)是血中精微物質(zhì)漏出的過程。 蛋白尿形成的機制與血尿類似，故蛋白尿的治療大法亦可以參照中醫(yī)治療血尿的方法。 清·李用粹《證治匯補》載：“脾為后天之本，三陰之首也，脾氣健則元氣旺而陰自固；腎為先天之本，三陰之蒂也，腎水足則龍火潛而陰亦寧，故血證有脾虛者，當(dāng)補脾以統(tǒng)其血；有腎虛者，當(dāng)壯水以制其陽；有腎中陽虛者，當(dāng)益火以引其歸。 能于三法而尋繹之，其調(diào)攝血門一道，思過半矣。 ”近代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·理血論》言：“中氣虛弱，不能攝血，又秉命門相火衰微，乏吸攝之力， 以致腎臟不能封固， 血隨小便而脫也。 ”程師基于中醫(yī)先賢理論與個人臨床經(jīng)驗總結(jié)，蛋白尿的基本病位在脾腎，病性本虛標(biāo)實，脾腎虧虛為本，常兼水濕、濕熱、痰瘀、外感等邪，治宜攻補兼施。

2 辨證論治

CKD 蛋白尿病程長，本虛極易感受外邪，病證變化多端，故治療時程師緊扣病機，萬變不離其宗，以脾腎為要，補益脾腎為主，辨證論治，兼祛外邪，結(jié)合“止血、補血、寧血、消瘀”四大治血之法，緊扣病機，靈活加減。

2.1 中氣不足，統(tǒng)攝無權(quán)

脾主統(tǒng)血，體內(nèi)血液的正常運行有賴于脾氣的固攝作用，脾氣虧虛則運化無力，氣生無源，氣衰而固攝作用減退，導(dǎo)致出血；脾主升清，化生氣血，濡養(yǎng)全身，脾氣虧虛則升降失常，氣血輸布障礙，致精微下行出現(xiàn)尿血。 癥常見：納少，脘腹脹滿，大便或溏，肢體倦怠，精神疲乏，少氣懶言，面色淡黃或萎黃，舌淡苔薄，舌邊或見齒痕，脈緩或弱。 治宜補中益氣，健脾攝血。 常以升陽益胃湯合升降散為主方。升陽益胃湯中黨參、白術(shù)、黃芪大補中氣，茯苓利尿通淋，羌活、防風(fēng)行經(jīng)通絡(luò)，全方有補有通，升降相得，清溫并施。 升降散中僵蠶、蟬蛻皆升浮之品，走氣分升陽中之清陽；姜黃、大黃皆苦寒降泄之品，既走氣分，又行血分，旨在降陰中之濁陰。 正是“一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣。 ”

2.2 氣陰兩虛，腎失封藏

腎主封藏，腎氣衰則封藏失固，精微下行；腎陽為一身陽氣之本，腎陰為一身陰氣之本，陰陽虧虛則腎氣蒸煮分化作用減退，清濁不分，升清降濁失調(diào)，導(dǎo)致精微下行。 以腰膝酸軟、頭暈耳鳴、神疲乏力、遺精早泄、小便頻數(shù)為主癥，舌紅或絳苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治宜補益腎氣，滋陰固腎。方用大補元煎加減。 方中黨參、山藥大補元氣，以后天補先天，以脾補腎；熟地黃、當(dāng)歸補血滋腎陰；杜仲、枸杞一補腎陽一滋腎陰，陰陽同調(diào)共濟；山茱萸補腎之余亦可固精。 全方大益氣血，補腎固藏，則精微被固，無以下行。

3 案例

病案1 彭某某，男，41 歲，湖南長沙人，初診：2014年4月11日。主訴：疲勞乏力2年余。現(xiàn)病史：疲勞乏力，精神欠佳，小便量少，納寐可，大便調(diào)。 舌紅苔薄黃邊有齒痕，脈細(xì)。 BP：118/88 mmHg（硝苯地平控釋片1#/Qd）。2014年3月28日，外院檢查診斷為慢性腎炎綜合征；慢性腎功能不全CKD 4 期腎性高血壓。 腎功能： 尿素氮14.54 mmol/L， 肌酐461 mmol/L， 尿酸541.3 mmol/L。 尿常規(guī)： 尿蛋白（++），鏡檢白細(xì)胞0～2個/HP，紅細(xì)胞0～1個/HP，余正常。 腎臟彩超：腎臟實質(zhì)性病變C 級。 辨證：中氣不足，統(tǒng)攝無權(quán)。治法：補中益氣，健脾攝血。方擬升陽益胃湯合升降散加減：黨參、白術(shù)、法半夏、僵蠶、羌活、姜黃、熟大黃、山香圓葉、柴胡、防風(fēng)、白芍各10 g，黃連、甘草、蟬蛻、陳皮各6 g，六月雪、茯苓各15 g，黃芪30 g。7 劑，水煎服。囑清淡飲食。除降壓藥外，僅中藥湯劑治療，未加服任何西藥及中成藥藥物。

二診：2014年4月18日。 藥后癥狀好轉(zhuǎn)，精神較前好轉(zhuǎn)，小便量少。 舌紅苔薄黃，胖大舌有齒痕，脈細(xì)。BP：110/72 mmHg（硝苯地平控釋片1#/Qd）。上方藥證相安，守方去羌活。 14 劑。

三診：2014年5月7日。病史同前，藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢乏力。納寐可，二便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈細(xì)。BP：136/90 mmHg。上方有效，守方進退，升陽益胃湯加姜黃10 g，熟大黃10 g，杜仲15 g，六月雪30 g，山香圓葉10 g。 續(xù)服15 劑。

四診：2014年5月23日。 病史同前，藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢乏力。 納寐可，二便調(diào)。 舌紅苔薄黃，脈細(xì)。 BP：110/90 mmHg。 復(fù)查腎功能：尿素氮11.35 mmol/L，肌酐343 mmol/L，尿酸516 mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（+），鏡檢白細(xì)胞0-1個/HP， 余正常。 數(shù)值較前均有下降，上方有效，續(xù)服30 劑。

五診：2014年6月27日。 病史同前，藥后癥狀進一步好轉(zhuǎn)，稍有雙下肢乏力，納寐可，二便調(diào)。 BP：118/82 mmHg。 復(fù)查尿常規(guī)：正常。 守方去山香圓葉加蠶砂10 g。 15 劑。

后連續(xù)3月復(fù)查尿常規(guī)均為陰性，停降壓藥后血壓亦未見反跳，繼續(xù)鞏固治療。

按語：該患者在門診治療期間，未服任何治療CKD 西藥及中成藥，僅服中藥湯劑治療。 此案中，患者全身乏力，舌紅苔薄黃，邊有齒痕，脈細(xì)，病程時久，為中氣不足，統(tǒng)攝無權(quán)之象。 《金匱要略·注》有云：“五臟六腑之血， 全賴脾氣統(tǒng)攝。 ”《證治匯補》載：“脾為后天之本，脾氣健則元氣旺而陰血固。 ”故用升陽益胃湯合升降散加減補中益氣， 健脾攝血。邪郁久化熱，加用山香圓葉清熱解毒，并可消瘀；病位在腎，加用杜仲引藥下行。 朱丹溪言：“水道之血宜利?！惫首粢粤卵⑿Q砂健脾利水。諸藥相配，補中健脾，益氣攝血，升降相施，收效明顯。

病案2 劉某某，男，39 歲，湖南長沙人，初診：2012年11月1日。主訴：全身乏力，易疲倦1月余?，F(xiàn)病史：2011年診斷為“腎病綜合征”、“高血壓病”。曾服糖皮質(zhì)激素1年， 病情反復(fù)且副作用較顯，故除降壓藥外，已停激素及其他任何治療10月。 2012年10月9日，尿常規(guī)示：尿蛋白（+++），余項均正常。 現(xiàn)癥疲勞乏力，精神欠佳，時有頭暈耳鳴、腦鳴，納寐正常，小便偶有渾濁，大便可。 舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。BP：120/80 mmHg（藥后，安博維1#/Qd）。辨證：脾腎虧虛，精微下行。治法：補脾益腎，補氣升陷。處方：大補元煎加減。 當(dāng)歸、山藥、芍藥、黨參、山茱萸、黃柏、蓮須各10 g，枸杞、芡實、熟地黃、金櫻子、杜仲各15 g，黃芪30 g，貫葉金絲桃6 g。 14 劑，水煎服，早晚分服。囑清淡飲食，未加服其他治療CKD 藥物。

二診：2012年11月14日。藥后癥狀好轉(zhuǎn)，頭暈耳鳴漸少，納寐可，精神欠佳，二便調(diào)。 舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。 BP：110/80 mmHg（藥后）。 復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白（++），亞硝酸鹽（+），潛血（++），鏡檢紅細(xì)胞1～2個/HP，余項陰性。上方藥證相安，原方加海風(fēng)藤10 g。 21 劑。

三診：2012年12月5日。 病史同前，藥后全身乏力好轉(zhuǎn)，頭暈耳鳴已愈，腦鳴仍存，納寐可，二便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。BP：110/80 mmHg（藥后）。復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白（++），潛血（+）。 上方有效，守方進退，處方：大補元煎加黃柏、仙鶴草、海風(fēng)藤、劉寄奴各10 g，瞿麥、黃芪各30 g，金櫻子15 g。 21劑。

四診：2012年12月26日。病史同前，藥后諸癥進一步好轉(zhuǎn)，納寐可，二便調(diào)。 舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。BP：110/80 mmHg（藥后）。 復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白（+），潛血（++），余項可。尿蛋白已由原來的（+++）降至（+），明顯有效，守方續(xù)服20 劑。

五診：2013年1月16日。 病史同前，藥后癥狀基本已除，偶有腦鳴，納寐可，二便調(diào)。 舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。 BP：120/76 mmHg（藥后）。 復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白（+），潛血（+）。 守方進退，守方加白茅根15 g，芡實10 g，14 劑，水煎服。 后連續(xù)5月監(jiān)測尿常規(guī)，均已正常。 肝腎功能正常。

按語：此案中，患者疲勞乏力，精神欠佳，時有頭暈耳鳴，小便偶有渾濁，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。 辨證為氣陰兩虛，腎失封藏。 沈金鰲《沈氏尊生書》云：“尿血，溺竅病也，其原由于腎虛，非若血淋之由于濕熱，其分辨處，則以痛不痛為斷，蓋痛則血淋，不痛則為尿血也。 ”方用大補元煎加減補益腎氣，滋陰固腎。 加用黃芪、白芍，以助補益氣血之力，芡實、金櫻子增強吳茱萸補腎固精之功；劉寄奴、白茅根、仙鶴草緊扣止血大法；瞿麥、貫葉金絲桃利水道之血；黃柏清利下焦?jié)駸?，并引藥下行到達病所，亦防諸藥溫?zé)崽^；貫葉金絲桃疏肝理郁。 諸藥相宜，共奏療效。

[1]陳香美，孫雪峰.慢性腎臟病——全球及中國公共健康的嚴(yán)重挑戰(zhàn)[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47(11)：885－886.

[2]高曉健，張怡玲.慢性腎臟病流行病學(xué)研究現(xiàn)狀[J].臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（4）：676－678.

[3]溫志宏.慢性腎臟病中醫(yī)證型特點研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2012.