宮麗娜，牛志燕，蘇 巍

臨床病例討論

糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松伴多發(fā)脆性骨折

宮麗娜1，牛志燕2，蘇 巍3

糖皮質(zhì)激素；骨質(zhì)疏松癥；脆性骨折

1 病例報告

患者女，68歲，因“腰背疼痛7個月，加重伴胸痛3個月”收入骨科。2014-02出現(xiàn)胸悶、憋氣、乏力、蒼白進(jìn)行性加重，在外院診斷為溶血性貧血、胸腔積液、心包積液?？诜娔崴?0 mg/d，逐漸減量，2個月后停藥，胸悶乏力等癥狀緩解，溶血性貧血糾正。2014-05無明顯外傷出現(xiàn)腰背部疼痛，活動受限，X線片及MRI提示T7-9、T11椎體壓縮性骨折。給予臥床休息，口服液體鈣等治療，癥狀緩解不明顯。2014-08翻身時，出現(xiàn)胸部彈響并疼痛，X線片發(fā)現(xiàn)左側(cè)第6、7肋骨骨折，于外院就診，行胸帶外固定，對癥治療。行PET-CT掃描示：(1)雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折；(2)T7-9、T11椎體楔形變，胸腰椎退行性改變；(3)雙葉甲狀腺體積增大；(4)雙腎多發(fā)囊腫?；?yàn)血清鈣、甲狀腺及肝腎功能正常，考慮為骨質(zhì)疏松癥，給予鈣劑及骨化三醇口服，胸腰部疼痛持續(xù)加重，于2014-12入武警山西總隊(duì)醫(yī)院，既往史無特殊。體格檢查：體型肥胖，胸部無畸形，胸廓擠壓征陽性，脊柱無明顯偏曲，胸腰椎棘突廣泛壓痛，叩擊痛，四肢動脈搏動對稱，雙下肢感覺、肌力正常。

入院后查血常規(guī)、尿常規(guī)正常，轉(zhuǎn)氨酶、肌酐正常， BUN 9.46 mmol/L；紅細(xì)胞沉降率20 mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP) 正常，堿性磷酸酶211 U/L，血鈣2.86 mmol/L，甲狀旁腺激素(l-PTH)36.30 pg/ml，免疫球蛋白IgG 17.10 g/L, IgM 3.57 g/L。X線檢查：L4、5椎體輕度楔形變；復(fù)查MRI提示T7～9、T11、12及L3～5椎體壓縮性骨折，其中T12、L3～5為新發(fā)骨折。骨掃描提示雙肋骨、胸腰椎多發(fā)異常放射性增高。診斷：(1)糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松(glucocorticoid-induced osteoporosis, GIOP)；(2)胸腰椎多發(fā)壓縮性骨折；(3)肋骨多發(fā)骨折。給予唑來膦酸5 mg靜脈滴注，每年1次，滴注過程患者出現(xiàn)輕度腹瀉，未見其他不適反應(yīng)，并補(bǔ)充元素鈣1200 mg/d，骨化三醇0.375 μg/d，1個月后患者腰背痛明顯改善，復(fù)查血鈣、肌酐正常。

2 討 論

由骨科召集內(nèi)分泌、風(fēng)濕免疫及骨科討論會。

2.1 討論要點(diǎn)

2.1.1 臨床診斷 糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid, GC)被臨床廣泛應(yīng)用于治療慢性非感染性炎性疾病(包括結(jié)締組織病)、支氣管哮喘、過敏性疾病及器官移植等。GC治療可以引起多種不良反應(yīng)，其中GIOP最為常見，往往導(dǎo)致骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折。此類患者早期癥狀較為隱匿，僅出現(xiàn)腰背酸痛、乏力、肢體抽搐等癥狀，未予足夠重視。輕微損傷即可導(dǎo)致椎體、肋骨、髖部等多個部位骨折，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并增加社會負(fù)擔(dān)，是GC治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。GC導(dǎo)致骨小梁骨量丟失的作用較皮質(zhì)骨更強(qiáng)，因此GIOP在椎體表現(xiàn)得更為明顯[1]。GIOP發(fā)生的危險因素包括低體重、老年人、絕經(jīng)婦女、缺乏營養(yǎng)、鈣攝入不足、過量吸煙及飲酒、體力活動減少等。

2.1.2 綜合治療 骨質(zhì)疏松癥的治療，除了改變生活方式(戒煙、減少酒精攝入、增加鍛煉)外，補(bǔ)充維生素D和鈣劑是治療每一個骨質(zhì)疏松癥患者的基礎(chǔ)。必要時加用雙磷酸鹽類藥物可作用于破骨細(xì)胞，減少骨吸收。另外，降鈣素可抑制破骨細(xì)胞活性及數(shù)量，抑制骨吸收，同時可調(diào)節(jié)骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨生成。某些患者對二磷酸類藥物禁忌或不能耐受時，可將降鈣素作為二線藥物應(yīng)用。大多數(shù)骨質(zhì)疏松性椎體骨折通過臥床、藥物等可以得到良好控制，只有極少數(shù)需要外科治療。

2.2 專家點(diǎn)評 內(nèi)分泌科闞衛(wèi)軍(副主任醫(yī)師)：患者因胸、腰部疼痛來骨科就診，輕微外傷致疼痛加重，既往因溶血性貧血服用GC 2個月后，逐漸出現(xiàn)腰背痛及活動受限，并除外轉(zhuǎn)移性骨腫瘤；另外，該患者還存在骨質(zhì)疏松的多個危險因素，包括絕經(jīng)、高齡、長期臥床等；化驗(yàn)甲狀旁腺激素正常，因此GIOP診斷明確。鑒別診斷：(1)骨轉(zhuǎn)移癌，其特點(diǎn)多伴成骨形成，溶骨性缺損周圍有骨密度增加，且血清堿性磷酸酶明顯升高，有原發(fā)病灶存在；(2)多發(fā)性骨髓瘤，X線檢查未見穿鑿樣溶骨性病變，血鈣、紅細(xì)胞沉降率、本-周蛋白均正常，結(jié)合PET-CT、MRI、ECT等檢查均可除外。

在治療骨折的同時要積極治療骨質(zhì)疏松癥，藥物治療包括鈣劑和維生素D制劑、雙膦酸鹽、性激素替代治療、降鈣素、合成代謝藥物等，對于有骨折危險因素的患者，采取措施盡量保持骨量以預(yù)防骨折。雙膦酸鹽是治療婦女骨質(zhì)疏松癥最常見的藥物。

風(fēng)濕免疫科王嵐(副主任醫(yī)師)：有研究表明，骨質(zhì)丟失的程度與服用GC的量和時間相關(guān)，尤其是在應(yīng)用GC的初始幾個月骨質(zhì)丟失較為明顯，發(fā)生骨折的危險性可增加2，3倍[2]。口服10 mg/d以上的潑尼松服用超過90 d，髖部骨折和椎體骨折的風(fēng)險分別增加7倍和17倍，而停用GC后，骨折的風(fēng)險明顯下降[3]。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險明顯增加[4]。由于骨量丟失和骨折的風(fēng)險在服用GC后的早期即可迅速出現(xiàn)，因此應(yīng)重視GIOP的預(yù)防。美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)建議，開始應(yīng)用GC(潑尼松劑量高于5 mg/d,治療時間長于3個月)的患者應(yīng)戒煙酒，加強(qiáng)鍛煉，保持體重，增加鈣的攝入，給予鈣及維生素D制劑，以預(yù)防骨質(zhì)丟失[5]。所以，在GC使用開始后就應(yīng)積極采取干預(yù)措施，防止骨量的丟失，降低骨折風(fēng)險。

骨科張邵軍(主任醫(yī)師)：隨著社會老齡化的到來，由骨質(zhì)疏松癥引發(fā)的骨折越來越多見，逐漸引起骨科醫(yī)師的重視，與其相關(guān)的臨床問題成為當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者所必須面對的重大公共衛(wèi)生問題。GIOP是一種繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。此類患者骨質(zhì)疏松多數(shù)癥狀隱匿，直至X線檢查時才發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松。發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后首先來骨科就診，往往涉及多門學(xué)科，應(yīng)引起臨床醫(yī)師廣泛重視。而GIOP導(dǎo)致的髖部和脊柱骨折的風(fēng)險是健康人的2～3倍[6]。骨質(zhì)疏松性骨折是脆性骨折，發(fā)生在輕微暴力或者日?；顒又校枪琴|(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果。骨折臥床后，發(fā)生快速骨丟失，又加重骨質(zhì)疏松癥，形成惡性循環(huán)。致殘率、致死率很高，即使骨折愈合后康復(fù)也很緩慢。因此骨質(zhì)疏松性骨折已嚴(yán)重威脅了老年人的身心健康、生活質(zhì)量和壽命[7]。脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折中最為常見的部位，其中大多數(shù)有疼痛癥狀，少部分可以無癥狀。由于其無明顯外傷的特點(diǎn)，因此容易漏診或誤診為腰背肌勞損。

骨質(zhì)疏松性脊柱骨折主要為椎體爆裂骨折和壓縮骨折。爆裂骨折同時伴有神經(jīng)壓迫癥狀者，需要手術(shù)干預(yù)。對于壓縮骨折，有手術(shù)和非手術(shù)兩種治療方法，應(yīng)根據(jù)具體情況合理選擇。上述病例椎體壓縮程度較小、疼痛不劇烈，可以采取非手術(shù)和藥物治療。而對于壓縮程度明顯、椎體高度丟失大于1/3、多節(jié)段骨折、疼痛明顯者，可以考慮經(jīng)皮椎體成形術(shù)(pereutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮后凸成形術(shù)(pereutaneous kyphonplasty，PKP)，是目前臨床應(yīng)用較多的微創(chuàng)手術(shù)治療手段，可達(dá)到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、增加病椎力學(xué)強(qiáng)度和早期活動的目的。

[1] Laan R F, van Riel P L, van de Putte L B,etal. Low-dose prednisone induces rapid reversible axial bone loss in patients with rheumatoid arthritis. A randomized, controlled study [J]. Ann Intern Med, 1993, 119(10): 963-968.

[2] Van Staa T P, Cooper C, Abenhaim A,etal. Use of oral corticosteroids and risk of fracture [J]. J Bone Miner Res, 2000, 15: 993-1000.

[3] Adinoff A D, Hollister J R. Steroid-induced fractures and bone loss in patients with asthma [J]. N Engl J Med, 1983, 309: 265-268.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會. 糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松診治的專家共識 [J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2013, 17(6): 363-368.

[5] American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis [J]. Arthritis Rheum,2001,44:1496-1503.

[6] Steinbuch M, Youket T E, Cohen S. Oral glucocorticoid use is associated with an increased risk of fracture[J]. Osteoporos Int, 2004, 15: 323-328.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會骨科分會. 骨質(zhì)疏松骨折診療指南[J]. 中華骨科雜志, 2008, 28(10): 875-878.

(2015-03-15收稿 2015-04-10修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

宮麗娜，本科學(xué)歷，主管技師，E-mail:439041081@qq.com

1.100039 北京，武警總醫(yī)院人力資源部；030006 太原,武警山西總隊(duì)醫(yī)院：2.內(nèi)一科，3.骨科

蘇 巍, E-mail: suw-106@163.com

R681